【初期研修医向け】ER(救急外来)/整形外科セミナー

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藤井 達也

藤井 達也

山王病院

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初期研修医に向けて若手整形外科医がER(救急外来)での考え方をシェアした際に使用したスライドです。JATECについて学べるほか、レントゲンの見方にも触れています。初期研修医がBasicなことを学ぶには良いスライドです。

【初期研修医向け】ER(救急外来)/整形外科セミナー

1. 救急セミナー 整形外科 レジデント PGY4 藤井 達也 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
2. そもそも ・整形の患者って多いよね ・でも内科や外科と比べると重篤感もないし ・けどいきなりのスナップ診断で入院する時もあるよね ・で結局よくわからないよね ・足きったりもするし・・・。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 私見
3. ご要望のあったテーマ  ・救急初期対応  ・初期外傷治療  ・整形領域のXp撮影法  ・外傷、骨折のレントゲン  ・転倒→骨折の際コンサルトまでにやること -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 2013/11/26 教育研修部長 石毛尚起先生
4.  ・救急外傷初期診療  ・骨折かも、と思ったら  ・よく撮影する整形領域のXp撮影法  ・外傷、骨折のXp読影   目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
5. 救急外傷初期診療 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  日本救急医学会 日本外傷学会 ATLS       American College of Surgeons, Committee on Trauma(ACSCOT) PTLS 地域医療振興協会 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
6. 救急外傷初期診療 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  日本救急医学会 日本外傷学会 ATLS       American College of Surgeons, Committee on Trauma(ACSCOT) PTLS 地域医療振興協会 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
7. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- MISTってなんですか? M:mechanism 受傷機転は? I :Injury 実際の創は? S :Sign バイタル、症状は? T :Treatment 行った処置は? JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
8. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 外傷初期診療のprehospital care
9. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- 受け入れ準備ってなんですか? サ:酸素 ル:ルート も:モニタ 聴:AUS 診:心電図 器:胸部、骨盤Xp 研修医当直御法度 寺沢 秀一 三輪書店
10. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 加温輸液って 何℃の何?
11. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 39℃ 外液 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
12. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary surveyってなんですか? ・生理機能アプローチの支持療法  →崩れているところの認知  →評価と立て直し  JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
13. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary survey:ABCDE approach ・第一印象とABCDE →ぱっとABCDEをチェックし  ヤバいところを周囲に伝える →初療室についたら  酸素切り替え、モニター装着 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
14. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 血圧計がない!! そんな時、血圧は?
15. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 橈骨A:sBP≧80mmHg 大腿A:sBP≧70mmHg 頚A:sBP≧60mmHg JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
16. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- A:気道と頚椎保護 B:呼吸とヤバい胸部外傷 C:循環と止血 D:ヤバいCNS障害 E:脱がすけど保温 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 Primary survey:ABCDE approach
17. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの気道 →酸素、モニタ →気道確保の適応:  ・無呼吸  ・上気道閉塞  ・意識レベル低下 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 Primary survey:ABCDE approach
18. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの頚椎保護 →観察時は用手的に保護 →ネックカラーはつけっぱなし JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 Primary survey:ABCDE approach ※気道確保は頚椎保護に優先
19. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Bの呼吸 ・RR ・皮下気腫 ・呼吸補助筋 ・SpO2 ・CXp Primary survey:ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
20. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary survey:ヤバい胸部外傷 ABの異常は致命的胸部外傷あり! ※CXpは下記チェックするのみ!簡単に! T:cardiac Tamponade    →心嚢穿刺 A:Airway obstruction    →輪状甲状靭帯切開 F:Frail chest           →陽圧換気、緊張性気胸に注意 X:tension pneumothoraX   →胸腔穿刺、胸腔ドレナージ X:open pneumothoraX   →ドレーン留置+創閉鎖   X:massive hemothoraX   →ドレナージ、手術判断 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 ※陽圧換気の前後では必ず呼吸音左右差チェック!
21. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- C:SHOCK & FIX-C S:Skin H:HR O:Outerbleeding C:CRT K:Ketsuatsu F:FAST I:IV→L/D+BGA! X:Xp C:Compression Primary survey:ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
22. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 脈があてに ならない人は誰?
23. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 高齢, 妊婦 低体温, PM, βB スポーツ選手 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
24. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Cのヤバい →1000mlの輸液に反応がない。  ・輸血  ・挿管  ・止血はできてる? JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 Primary survey:ABCDE approach
25. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 何かやばい、 異常だと思ったら・・・
26. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Aから やり直し!
27. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの気道 →酸素、モニタ →気道確保の適応:  ・無呼吸  ・上気道閉塞  ・意識レベル低下 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 Primary survey:ABCDE approach
28. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dのまいど ま:麻痺 い:意識レベル GCS ど:瞳孔所見 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会 JATEC course 島根 2012 Primary survey:ABCDE approach
29. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dの切迫するD ・GCS合計点が8点以下(JCS 30点以上) ・経過中にGCSが2点以上低下 ・脳ヘルニア徴候を伴う意識障害  ・瞳孔不同  ・片麻痺  ・Cushing徴候 Primary survey:ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
30. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dの切迫するD=切迫するDr ・ABC安定化→脳外科call  →挿管。 ・Secondary surveyの最初にCT Primary survey:ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
31. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 先生!とりあえず CT行きましょう!
32. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 先生!とりあえず CT行きましょう! JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
33. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Eとothers ・体表観察+保温! ・確認  ・BGAはやった?  ・バルーン必要?  ・NGTube必要? Primary survey:ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
34. Secondary Survay 本当はここからSSです! JATECテキストにて勉強してみてください え?勉強の仕方がわからないって?  ・「JATEC」「岐阜」「西伊豆」でググってみれば? -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
35.  ・救急外傷初期診療  ・骨折かも、と思ったら  ・よく撮影する整形領域のXp撮影法  ・外傷、骨折のXp読影   目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
36. History of Present Illness ■■ERの基本:病歴聴取 なんで痛いのか  ・ぶつけた?  ・転んだ?   ・やられた? その理由はcompatibleか?  そもそも本人から病歴とれる人か -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
37. Physical Examination ■■ERの基本:身体所見 どこが痛いのか、痛い周辺はどーなってるか  ・局所圧痛  ・腫脹  ・皮下出血 そういえば頭うってませんか? -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 日本骨折治療学会研修会 第8回ベーシックコース 2013/09/15,16
38. X-ray Photograph おーっし、じゃあ痛いところの骨が大丈夫か どうかレントゲン行きましょう! その前に? ABC! と? -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
39. Review Of SystemとAMPLE ■■ERの基本:ROS 合併損傷の見落としがないか?  ・そもそも脳梗塞が起きて転んだ?  ・この背中の痛み、血管系?  ・足痛いっていってるけど、黒いんですが・・・。 ■■ERの基本:AMPLE Allergy, Medicine, Past history, Last meal, Events -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- JATEC(外傷初期診療ガイドライン)  改訂3版 日本救急医学会 日本外傷学会
40.  ・救急外傷初期診療  ・骨折かも、と思ったら  ・よく撮影する整形領域のXp撮影法  ・外傷、骨折のXp読影   目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
41. 基本は2方向! その前に・・・ ■高齢者に多い4つの骨折は  ・橈骨遠位端骨折  ・脊椎圧迫骨折  ・上腕骨頚部骨折  ・大腿骨近位部骨折 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
42. 基本は2方向! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント CBR 2009 ■橈骨遠位端骨折→手関節2方向
43. 基本は2方向! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント CBR 2009 ■脊椎圧迫骨折→腰椎(胸腰椎移行部)2方向
44. 単純X線写真の撮影法と読影のポイント CBR 2009 基本は2方向! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- ■上腕骨頚部骨折→上腕骨2方向(正、斜)
45. 基本は2方向! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント CBR 2009 ■大腿骨近位部骨折→両股正面、患側軸位
46. 小児では左右を撮れ! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 小児には骨端線がある!
47. よくわからないとき -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 技師さんに2方向の  撮影方法を相談する
48.  ・救急外傷初期診療  ・骨折かも、と思ったら  ・よく撮影する整形領域のXp撮影法  ・外傷、骨折のXp読影   目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
49. 基本は皮質骨を追え! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 15歳男児 右利き サッカーのスライディングで受傷 左足内踝、外踝に圧痛著明、腫脹著明、皮下血腫あり
50. わからなければ健側をとれ! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
51. わからなければ健側をとれ! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
52. わからなければCTをとれ! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
53. わからなければCTをとれ! -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
54. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Xp、CT問題ないですね。骨折はありません
55. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Xp、CT問題ないですね。骨折はありません
56. 骨折の見逃しは「アリ」 但し、ICなくして帰宅なし!  ・骨折の可能性について  ・RICE処置  ・症状改善ない場合、翌日整形外来受診を指示 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- わからないものはわからない
57. 2013年11月末 整形外科外来 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 75歳女性 自宅前で転倒し左鼠径部、大腿部の痛み 歩ける、動かすと痛い 局所腫脹あり、圧痛(+)c
58. よくみえないので -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 骨折所見(-)、骨折あるかもIC後、帰宅
59. 2週間後 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 再度左鼠径部痛、大腿部痛で受診。 2日前から痛みが悪化した。
60. よくみえないので -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
61. MRIにしかわからない骨折がある -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 関節のMRI 第2版 MEDSI 2013 T1強調画像 T2強調画像
62. 骨折を見つけたら 他に考えることはないか  ・大腿骨近位部骨折 →貧血 d/t 出血  ・鎖骨、肩甲骨、肋骨 →胸部単純レントゲンも     -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- ABCに関わるところから想起する
63. 骨折を見つけたら 他に考えることはないか  ・橈骨遠位端骨折   →前腕近位の異常は?  ・足関節骨折      →腓骨近位の異常は?   -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 骨折特有の合併症を想起する
64. 骨折をみつけたら 他に考えることはないか  ・血管損傷  ・神経損傷  ・軟部組織損傷(腱、靭帯損傷) -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 四肢外傷では必ず想起する 詳しくはまた今度!
65. 神経損傷:上肢末梢神経の評価 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- Rockwood 7th edition Fracture in Children p.354 グー:正中神経 パー:橈骨神経 チョキ:尺骨神経 OK:前骨間神経 マニア
66. 骨折を見つけたら 帰れる人か考えよう:ADL(DEATH)とSocial  ・Dressing 着替え ・Eating 食事 ・Ambulation 整容 ・Transfer 移動 ・Hygiene 排泄 ・Social  ・介護力、家族構成   -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 帰宅可?翌日受診可?
67. そろそろ終わりです 本日お話させていただいた内容には間違いがあるかもしれません。 ご自身で勉強され、興味があればコース受講などしていただき、Brush upしていただければ幸いです。 今後も救急外来などでよろしくお願いします。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
68. お疲れ様でした 長い時間お疲れ様でした。みなさん懐かしの御帰り問題です。では、早速。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
69. 御帰り問題 ①MISTってなんですか? ②サルも聴診器ってなんですか? ③JATEC PS のAの気道確保の適応は? ④JATEC PS のABのTAFXXXって? ⑤ JATEC PS のCのSHOCK+FIXC ⑥JATEC PS のDのまいどって何? ⑦老人に多い骨折4つ ⑧骨折の身体所見ではこの3つ ⑨レントゲンは基本○方向、わからない時、小児では○○もとれ!それでもわからなければ○○とれ! ⑩ADLのDEATHって何? -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-