【初期研修医向け】ER（救急外来）/整形外科セミナー

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藤井 達也

藤井 達也

山王病院

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初期研修医に向けて若手整形外科医がER（救急外来）での考え方をシェアした際に使用したスライドです。JATECについて学べるほか、レントゲンの見方にも触れています。初期研修医がBasicなことを学ぶには良いスライドです。

【初期研修医向け】ER（救急外来）/整形外科セミナー

1. 救急セミナー 整形外科　レジデント PGY4　藤井　達也 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
2. そもそも ・整形の患者って多いよね ・でも内科や外科と比べると重篤感もないし ・けどいきなりのスナップ診断で入院する時もあるよね ・で結局よくわからないよね ・足きったりもするし・・・。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 私見
3. ご要望のあったテーマ 　・救急初期対応 　・初期外傷治療 　・整形領域のXp撮影法 　・外傷、骨折のレントゲン 　・転倒→骨折の際コンサルトまでにやること -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 2013/11/26　教育研修部長　石毛尚起先生
4. 　・救急外傷初期診療 　・骨折かも、と思ったら 　・よく撮影する整形領域のXp撮影法 　・外傷、骨折のXp読影 　 目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
5. 救急外傷初期診療 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　 日本救急医学会　日本外傷学会 ATLS　　　　　　 American College of Surgeons, Committee on Trauma（ACSCOT） PTLS 地域医療振興協会 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
6. 救急外傷初期診療 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　 日本救急医学会　日本外傷学会 ATLS　　　　　　 American College of Surgeons, Committee on Trauma（ACSCOT） PTLS 地域医療振興協会 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
7. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- MISTってなんですか？ M：mechanism　受傷機転は？ I ：Injury　実際の創は？ S ：Sign　バイタル、症状は？ T ：Treatment　行った処置は？ JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
8. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 外傷初期診療のprehospital care
9. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- 受け入れ準備ってなんですか？ サ：酸素 ル：ルート も：モニタ 聴：ＡＵＳ 診：心電図 器：胸部、骨盤Ｘｐ 研修医当直御法度 寺沢　秀一　三輪書店
10. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 加温輸液って 何℃の何？
11. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 39℃ 外液 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
12. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary surveyってなんですか？ ・生理機能アプローチの支持療法 　→崩れているところの認知 　→評価と立て直し　 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
13. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary survey：ABCDE approach ・第一印象とABCDE →ぱっとABCDEをチェックし 　ヤバいところを周囲に伝える →初療室についたら 　酸素切り替え、モニター装着 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
14. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 血圧計がない！！ そんな時、血圧は？
15. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 橈骨A：sBP≧80mmHg 大腿A：sBP≧70mmHg 頚A：sBP≧60mmHg JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
16. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- A：気道と頚椎保護 B：呼吸とヤバい胸部外傷 C：循環と止血 D：ヤバいCNS障害 E：脱がすけど保温 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 Primary survey：ABCDE approach
17. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの気道 →酸素、モニタ →気道確保の適応： 　・無呼吸 　・上気道閉塞 　・意識レベル低下 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 Primary survey：ABCDE approach
18. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの頚椎保護 →観察時は用手的に保護 →ネックカラーはつけっぱなし JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 Primary survey：ABCDE approach ※気道確保は頚椎保護に優先
19. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Bの呼吸 ・RR ・皮下気腫 ・呼吸補助筋 ・SpO2 ・CXp Primary survey：ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
20. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Primary survey:ヤバい胸部外傷 ABの異常は致命的胸部外傷あり！ ※CXpは下記チェックするのみ！簡単に！ T：cardiac Tamponade　　　　→心嚢穿刺 A：Airway obstruction　　　　→輪状甲状靭帯切開 F：Frail chest　　　　　　　　 　 →陽圧換気、緊張性気胸に注意 X：tension pneumothoraX 　 →胸腔穿刺、胸腔ドレナージ X：open pneumothoraX　　　→ドレーン留置＋創閉鎖　　 X：massive hemothoraX　　　→ドレナージ、手術判断 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 ※陽圧換気の前後では必ず呼吸音左右差チェック！
21. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- C：SHOCK ＆ FIX-C S：Skin H：HR O：Outerbleeding C：CRT K：Ketsuatsu F：FAST I：IV→L/D+BGA! X：Xp C：Compression Primary survey：ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
22. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 脈があてに ならない人は誰？
23. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 高齢, 妊婦 低体温, PM, βB スポーツ選手 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
24. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Cのヤバい →1000mlの輸液に反応がない。 　・輸血 　・挿管 　・止血はできてる？ JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 Primary survey：ABCDE approach
25. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 何かやばい、 異常だと思ったら・・・
26. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Aから やり直し！
27. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Aの気道 →酸素、モニタ →気道確保の適応： 　・無呼吸 　・上気道閉塞 　・意識レベル低下 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 Primary survey：ABCDE approach
28. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dのまいど ま：麻痺 い：意識レベル　GCS ど：瞳孔所見 JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会 JATEC course 島根 2012 Primary survey：ABCDE approach
29. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dの切迫するD ・GCS合計点が8点以下(JCS 30点以上) ・経過中にGCSが2点以上低下 ・脳ヘルニア徴候を伴う意識障害 　・瞳孔不同 　・片麻痺 　・Cushing徴候 Primary survey：ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
30. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Dの切迫するD=切迫するDr ・ABC安定化→脳外科call 　→挿管。 ・Secondary surveyの最初にCT Primary survey：ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
31. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 先生！とりあえず CT行きましょう！
32. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break 先生！とりあえず CT行きましょう！ JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
33. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Eとothers ・体表観察＋保温！ ・確認 　・BGAはやった？ 　・バルーン必要？ 　・NGTube必要？ Primary survey：ABCDE approach JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
34. Secondary Survay 本当はここからSSです！ JATECテキストにて勉強してみてください え？勉強の仕方がわからないって？ 　・「JATEC」「岐阜」「西伊豆」でググってみれば？ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
35. 　・救急外傷初期診療 　・骨折かも、と思ったら 　・よく撮影する整形領域のXp撮影法 　・外傷、骨折のXp読影 　 目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
36. History of Present Illness ■■ERの基本：病歴聴取 なんで痛いのか 　・ぶつけた？ 　・転んだ？　 　・やられた？ その理由はcompatibleか？　 そもそも本人から病歴とれる人か -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
37. Physical Examination ■■ERの基本：身体所見 どこが痛いのか、痛い周辺はどーなってるか 　・局所圧痛 　・腫脹 　・皮下出血 そういえば頭うってませんか？ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 日本骨折治療学会研修会　第8回ベーシックコース　2013/09/15,16
38. X-ray Photograph おーっし、じゃあ痛いところの骨が大丈夫か どうかレントゲン行きましょう！ その前に？ ABC！ と？ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
39. Review Of SystemとAMPLE ■■ERの基本：ROS 合併損傷の見落としがないか？ 　・そもそも脳梗塞が起きて転んだ？ 　・この背中の痛み、血管系？ 　・足痛いっていってるけど、黒いんですが・・・。 ■■ERの基本：AMPLE Allergy, Medicine, Past history, Last meal, Events -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- JATEC(外傷初期診療ガイドライン)　　改訂3版　日本救急医学会　日本外傷学会
40. 　・救急外傷初期診療 　・骨折かも、と思ったら 　・よく撮影する整形領域のXp撮影法 　・外傷、骨折のXp読影 　 目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
41. 基本は2方向！ その前に・・・ ■高齢者に多い4つの骨折は 　・橈骨遠位端骨折 　・脊椎圧迫骨折 　・上腕骨頚部骨折 　・大腿骨近位部骨折 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
42. 基本は2方向！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント　CBR 2009 ■橈骨遠位端骨折→手関節2方向
43. 基本は2方向！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント　CBR 2009 ■脊椎圧迫骨折→腰椎(胸腰椎移行部)2方向
44. 単純X線写真の撮影法と読影のポイント　CBR 2009 基本は2方向！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- ■上腕骨頚部骨折→上腕骨2方向(正、斜)
45. 基本は2方向！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 単純X線写真の撮影法と読影のポイント　CBR 2009 ■大腿骨近位部骨折→両股正面、患側軸位
46. 小児では左右を撮れ！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 小児には骨端線がある！
47. よくわからないとき -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 技師さんに2方向の 　撮影方法を相談する
48. 　・救急外傷初期診療 　・骨折かも、と思ったら 　・よく撮影する整形領域のXp撮影法 　・外傷、骨折のXp読影 　 目次 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
49. 基本は皮質骨を追え！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 15歳男児　右利き サッカーのスライディングで受傷 左足内踝、外踝に圧痛著明、腫脹著明、皮下血腫あり
50. わからなければ健側をとれ！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
51. わからなければ健側をとれ！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
52. わからなければCTをとれ！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
53. わからなければCTをとれ！ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
54. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Xp、CT問題ないですね。骨折はありません
55. -Dept. of residents, Asahi General Hospital- Coffee Break Xp、CT問題ないですね。骨折はありません
56. 骨折の見逃しは「アリ」 但し、ICなくして帰宅なし！ 　・骨折の可能性について 　・RICE処置 　・症状改善ない場合、翌日整形外来受診を指示 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- わからないものはわからない
57. 2013年11月末　整形外科外来 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 75歳女性 自宅前で転倒し左鼠径部、大腿部の痛み 歩ける、動かすと痛い 局所腫脹あり、圧痛(+)ｃ
58. よくみえないので -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 骨折所見(-)、骨折あるかもIC後、帰宅
59. 2週間後 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 再度左鼠径部痛、大腿部痛で受診。 2日前から痛みが悪化した。
60. よくみえないので -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
61. MRIにしかわからない骨折がある -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 関節のMRI　第2版　MEDSI　2013 T1強調画像 T2強調画像
62. 骨折を見つけたら 他に考えることはないか 　・大腿骨近位部骨折　→貧血 d/t 出血 　・鎖骨、肩甲骨、肋骨 →胸部単純レントゲンも 　 　 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- ABCに関わるところから想起する
63. 骨折を見つけたら 他に考えることはないか 　・橈骨遠位端骨折　　 →前腕近位の異常は？ 　・足関節骨折　　　　　 →腓骨近位の異常は？ 　 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 骨折特有の合併症を想起する
64. 骨折をみつけたら 他に考えることはないか 　・血管損傷 　・神経損傷 　・軟部組織損傷(腱、靭帯損傷) -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 四肢外傷では必ず想起する 詳しくはまた今度！
65. 神経損傷：上肢末梢神経の評価 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- Rockwood 7th edition Fracture in Children p.354 グー：正中神経 パー：橈骨神経 チョキ：尺骨神経 OK：前骨間神経 マニア
66. 骨折を見つけたら 帰れる人か考えよう：ADL(DEATH)とSocial 　・Dressing　着替え　・Eating　食事　・Ambulation　整容　・Transfer　移動　・Hygiene　排泄 ・Social 　・介護力、家族構成 　 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center- 帰宅可？翌日受診可？
67. そろそろ終わりです 本日お話させていただいた内容には間違いがあるかもしれません。 ご自身で勉強され、興味があればコース受講などしていただき、Brush upしていただければ幸いです。 今後も救急外来などでよろしくお願いします。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
68. お疲れ様でした 長い時間お疲れ様でした。みなさん懐かしの御帰り問題です。では、早速。 -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-
69. 御帰り問題 ①MISTってなんですか？ ②サルも聴診器ってなんですか？ ③JATEC　PS　のAの気道確保の適応は？ ④JATEC　PS　のABのTAFXXXって？ ⑤ JATEC　PS　のCのSHOCK+FIXC ⑥JATEC　PS　のDのまいどって何？ ⑦老人に多い骨折4つ ⑧骨折の身体所見ではこの3つ ⑨レントゲンは基本○方向、わからない時、小児では○○もとれ！それでもわからなければ○○とれ！ ⑩ADLのDEATHって何？ -Dept. of orthopedics. Chiba Medical Center-