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デキレジは”こう動く” ーParkinson病ー

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2021/5/31
2021/10/15 更新
  やまて

総合病院

「変性疾患はとっつきづらい」と思っている人は多いかもしれません.しかしParkinson病はコモンな疾患で,救急外来・病棟で出くわす場面もあります.疾患像をおおまかに捉えて,非専門医としての「デキる」対応をしましょう.


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デキレジは”こう動く” ーParkinson病ー

  1. デキレジは“こう動く” ーParkinson病ー presented by Non-Med Hospital

  2. Introduction こんな経験,ありませんか?

  3. 「高齢者の発熱か.Parkinson病の既往ありか.(へぇー)  ん!?めっちゃ高熱ですやん!  しかも,やけに手足硬くない!?わたわた」 「これは悪性症候群ですね」 「はい!?」 ヤバレジ 神経内科医 こんな経験,ありませんか?①

  4. 「消化管穿孔の患者さんを担当するぞ.  なになに?Parkinson病があるのか.  絶食だけど,薬って中止していいのかな?」 「よし.投薬内容を確認して.L-ドパ量を計算しよう.  LED換算表をもとに,ドパストンで代替だ!」 「What!?」 ヤバレジ こんな経験,ありませんか?② デキレジ

  5. 2人の違い 把握してない 把握している 疾患の全体像 非専門医の対応 理解していない 理解している

  6. このスライドの目標 把握してない 把握している 理解していない 理解している デキレジになろう! 疾患の全体像 非専門医の対応

  7. CONTENTS 01. Parkinson病とは 02. 救急外来でみるPD 03. 病棟でみるPD

  8. 01.Parkinson病とは PDの概論/自然歴/治療法

  9. 【四大症状】   振戦   筋強剛   姿勢反射障害   無動,小刻み歩行 レム睡眠行動障害 うつ,幻覚 認知症 便秘,排尿障害 起立性低血圧 嗅覚障害 Parkinson病 非専門医でも使う 抗てんかん薬を覚えよう! 脳内でのドパミン不足が原因で, いろんな症状が出る病気 運動症状 自律神経障害 精神症状 1 2 3 4

  10. 初期 進行期 高度進行期 Parkinson病治療 ≒ 糖尿病治療 オフ (運動症状が悪化) オン (コントロール良好) 効きすぎ (ジスキネジアなど) ドパミン 症  状(血 糖 値)を見ながら ドパミン(インスリン)の量を調整    ①直接補充 :L-ドパ(インスリン)  ②作用を補助:アゴニスト(SU/グリニド薬)  ③分解を阻害:COMT阻害薬(DPP-4阻害薬)

  11. 治療が奏功 (ハネムーン期) 日常生活に支障 (治療抵抗性) 寝たきり Parkinson病の自然歴 初期 進行期 高度進行期 前駆期 Ⅰ Ⅲ Ⅴ Ⅱ Hoen & Yhar 重症度分類 Ⅳ 0年 10年 15-20年

  12. 02.救急外来でみるPD Wearing off/ジスキネジア/悪性症候群

  13. 救急外来でみるPD 押さえておくべきはこの3つ

  14. Case1「ふるえがひどくなりました.」 最近の治療状況(減量中?) 悪化する時間帯(内服直前) 服薬コンプライアンス ドパミン需要量の増加(感染症など) off 症状 ■対処法 治療が不十分で,ドパミンが足りない状態 ■聴取すべき情報 治療の強化(投薬の増量)※救急外来では不要 うごけない… ■症状 振戦,歩行障害の増悪

  15. Case2「ふるえがひどくなりました.」 ジスキネジア くねくね動く… 投薬の調整(投薬の減量)※救急外来では不要 ■対処法 最近の治療状況(増量中?) 悪化する時間帯(内服数時間後) 服薬コンプライアンス ■聴取すべき情報 不随意運動の出現 ■症状 治療の副作用で,ドパミンが過剰な状態

  16. Case3「高熱が出て,朦朧としてます.」 最近の治療状況(減量中?) 服薬コンプライアンス(急な中断は?) 感染の合併は? 悪性症候群 ■聴取すべき情報 自律神経障害:発熱(≧40℃),頻脈,発汗 錐体外路症状:著名な筋固縮,振戦 意識障害  :混迷 ■対処法 投薬再開,ダントロレンナトリウム,全身管理 ※適切に治療しないと死に至る ■症状 急な中断で,脳内のバランスが崩壊 ※詳細な機序は不明 …… ガチガチ

  17. 救急外来でみるPD まとめ off 症状 ジスキネジア 悪性症候群 足りない 効きすぎ 急な中断 ■聴取  治療状況(減量?)  悪化する時間帯  服薬コンプライアンス  急性疾患の有無 治療の強化 ■聴取  治療状況(増量?)  悪化する時間帯  服薬コンプライアンス 投薬の減量 ■聴取  治療状況(減量?)  服薬コンプライアンス  感染合併の有無 投薬再開,全身管理, ダントロレンナトリウム

  18. 03.病棟でみるPD 周術期/不穏/せん妄

  19. 病棟でみるPD 押さえておくべきはこの2つ

  20. Q1.欠食/周術期のPD管理は? 急な中断は, 悪性症候群/ドパミンアゴニスト離脱症候群のリスク 内服できない (ex.全身状態不良) 腸が使えない (ex.周術期) 経腸投与 静注薬/貼付薬に置換 A1.なるべく治療を継続

  21. 治療薬のL-ドパ換算量(LED)を計算  静注薬 and/or 貼付薬に置換 具体的な置換方法 出典:INTENSIVIST 2016;8:827-837 例) マドパー®100mg 3T 朝昼夕 コムタン®100mg 1T 朝昼夕 LED=(100mg×3)+(100mg×0.2)×3=450mg ドパストン®50mg+生食50ml 1日3回 ニュープロ®パッチ4.5mg   1日1枚 ※LD:L-ドパ投与量 半量〜等量投与

  22. Q2.不穏/せん妄時のPD管理は? A2.禁忌薬に注意 ハロペリドール(セレネース®) :禁忌! リスペリドン (リスパダール®):低用量なら副作用軽減 クエチアピン (セロクエル®) :糖尿病患者で禁忌 ペロスピロン (ルーラン®)  :日本国内での使用 鎮静薬の多くは抗精神病薬 抗精神病薬=抗ドパミン作用=Parkinson症状の悪化 クエチアピン<オランザピン<リスペリドン<ハロペリドール (低用量では,リスペリドン<オランザピン) ■主な薬剤 ■症状を悪化させにくい順 案)内服可 :リスペリドン0.5ml/糖尿病なければクエチアピン12.5mg   内服不可:フルニトラゼパム(サイレース®) 1mg+生食100ml          ※呼吸抑制に注意.基本的に使用しない.

  23. 病棟でみるPD まとめ 欠食/周術期 不穏/せん妄 禁忌薬に注意 ▶内服ができない(状態不良)    経腸投与 ▶腸が使えない(周術期)    静注薬/貼付薬に置換  ※LEDを計算 投薬を継続 ▶禁忌薬    ハロペリドールは禁忌 ▶症状を悪化させにくい薬    低用量リスペリドン  クエチアピン(糖尿病なければ)

  24. デキレジは“こう動く”

  25. 進行期 高度進行期 初期 病棟 救急外来 off 症状 悪性症候群 欠食/周術期 不穏/せん妄 ドパミンが過剰 ドパミンが不足 脳内バランスが崩壊 投薬を継続 禁忌薬に注意 ■症状:パーキンソニズム ■聴取:減量? ■対処:投薬増量 ■症状:不随意運動 ■聴取:増量? ■対処:投薬減量 ■症状:発熱,固縮,混迷 ■聴取: 急な中断? ■対処:投薬再開,ダントロレン ■内服不可:経腸投与 ■経腸不可:静注薬/貼付薬 ■禁忌薬:ハロペリドール ■使用薬:低用量リスペリドン,      クエチアピン(DM禁忌) ジスキネジア

  26. デキレジに,なれましたか? 把握してない 把握している 理解している デキレジ! 疾患の全体像 非専門医の対応 理解していない

  27. Dr. やまてが運営するサイト「Non-Med」では, 医師のための ”Non-Medical” を,発信しています. 興味がある方はぜひ!  https://non-med.com We are DEKI-RESI! Non-Med Hospital

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