デキレジは”こう動く” ーParkinson病ー

テキスト全文

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  デキレジは“こう動く” ーParkinson病ー presented by Non-Med Hospital

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  Introduction こんな経験，ありませんか？

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  「高齢者の発熱か．Parkinson病の既往ありか．（へぇー） 　ん！？めっちゃ高熱ですやん！ 　しかも，やけに手足硬くない！？わたわた」 「これは悪性症候群ですね」 「はい！？」 ヤバレジ 神経内科医 こんな経験，ありませんか？①

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  「消化管穿孔の患者さんを担当するぞ． 　なになに？Parkinson病があるのか． 　絶食だけど，薬って中止していいのかな？」 「よし．投薬内容を確認して．L-ドパ量を計算しよう． 　LED換算表をもとに，ドパストンで代替だ！」 「What！？」 ヤバレジ こんな経験，ありませんか？② デキレジ

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  ２人の違い 把握してない 把握している 疾患の全体像 非専門医の対応 理解していない 理解している

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  このスライドの目標 把握してない 把握している 理解していない 理解している デキレジになろう！ 疾患の全体像 非専門医の対応

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  CONTENTS 01. Parkinson病とは 02. 救急外来でみるPD 03. 病棟でみるPD

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  01.Parkinson病とは PDの概論／自然歴／治療法

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  【四大症状】 　　振戦 　　筋強剛 　　姿勢反射障害 　　無動，小刻み歩行 レム睡眠行動障害 うつ，幻覚 認知症 便秘，排尿障害 起立性低血圧 嗅覚障害 Parkinson病 非専門医でも使う 抗てんかん薬を覚えよう！ 脳内でのドパミン不足が原因で， いろんな症状が出る病気 運動症状 自律神経障害 精神症状 1 2 3 4

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  初期 進行期 高度進行期 Parkinson病治療 ≒ 糖尿病治療 オフ （運動症状が悪化） オン （コントロール良好） 効きすぎ （ジスキネジアなど） ドパミン 症　　状（血　糖　値）を見ながら ドパミン（インスリン）の量を調整 　 　①直接補充　：L-ドパ（インスリン） 　②作用を補助：アゴニスト（SU／グリニド薬） 　③分解を阻害：COMT阻害薬（DPP-4阻害薬）

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  治療が奏功 （ハネムーン期） 日常生活に支障 （治療抵抗性） 寝たきり Parkinson病の自然歴 初期 進行期 高度進行期 前駆期 Ⅰ Ⅲ Ⅴ Ⅱ Hoen & Yhar 重症度分類 Ⅳ 0年 10年 15-20年

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  02.救急外来でみるPD Wearing off／ジスキネジア／悪性症候群

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  救急外来でみるPD 押さえておくべきはこの３つ

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  Case１「ふるえがひどくなりました．」 最近の治療状況（減量中？） 悪化する時間帯（内服直前） 服薬コンプライアンス ドパミン需要量の増加（感染症など） off 症状 ■対処法 治療が不十分で，ドパミンが足りない状態 ■聴取すべき情報 治療の強化（投薬の増量）※救急外来では不要 うごけない… ■症状 振戦，歩行障害の増悪

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  Case２「ふるえがひどくなりました．」 ジスキネジア くねくね動く… 投薬の調整（投薬の減量）※救急外来では不要 ■対処法 最近の治療状況（増量中？） 悪化する時間帯（内服数時間後） 服薬コンプライアンス ■聴取すべき情報 不随意運動の出現 ■症状 治療の副作用で，ドパミンが過剰な状態

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  Case３「高熱が出て，朦朧としてます．」 最近の治療状況（減量中？） 服薬コンプライアンス（急な中断は？） 感染の合併は？ 悪性症候群 ■聴取すべき情報 自律神経障害：発熱（≧40℃），頻脈，発汗 錐体外路症状：著名な筋固縮，振戦 意識障害　　：混迷 ■対処法 投薬再開，ダントロレンナトリウム，全身管理 ※適切に治療しないと死に至る ■症状 急な中断で，脳内のバランスが崩壊 ※詳細な機序は不明 …… ガチガチ

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  救急外来でみるPD　まとめ off 症状 ジスキネジア 悪性症候群 足りない 効きすぎ 急な中断 ■聴取 　治療状況（減量？） 　悪化する時間帯 　服薬コンプライアンス 　急性疾患の有無 治療の強化 ■聴取 　治療状況（増量？） 　悪化する時間帯 　服薬コンプライアンス 投薬の減量 ■聴取 　治療状況（減量？） 　服薬コンプライアンス 　感染合併の有無 投薬再開，全身管理， ダントロレンナトリウム

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  03.病棟でみるPD 周術期／不穏／せん妄

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  病棟でみるPD 押さえておくべきはこの２つ

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  Q１．欠食／周術期のPD管理は？ 急な中断は， 悪性症候群／ドパミンアゴニスト離脱症候群のリスク 内服できない （ex.全身状態不良） 腸が使えない （ex.周術期） 経腸投与 静注薬／貼付薬に置換 Ａ１．なるべく治療を継続

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  治療薬のL-ドパ換算量（LED）を計算 　静注薬 and/or 貼付薬に置換 具体的な置換方法 出典：INTENSIVIST 2016;8:827-837 例） マドパー®100mg 3T　朝昼夕 コムタン®100mg 1T　朝昼夕 LED＝(100mg×3)＋(100mg×0.2)×3＝450mg ドパストン®50mg＋生食50ml　１日３回 ニュープロ®パッチ4.5mg　　　１日１枚 ※LD：L-ドパ投与量 半量〜等量投与

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  Q２．不穏／せん妄時のPD管理は？ A２．禁忌薬に注意 ハロペリドール（セレネース®）　：禁忌！ リスペリドン　（リスパダール®）：低用量なら副作用軽減 クエチアピン　（セロクエル®）　：糖尿病患者で禁忌 ペロスピロン　（ルーラン®）　　：日本国内での使用 鎮静薬の多くは抗精神病薬 抗精神病薬＝抗ドパミン作用＝Parkinson症状の悪化 クエチアピン＜オランザピン＜リスペリドン＜ハロペリドール （低用量では，リスペリドン＜オランザピン） ■主な薬剤 ■症状を悪化させにくい順 案）内服可　：リスペリドン0.5ml／糖尿病なければクエチアピン12.5mg 　　内服不可：フルニトラゼパム(サイレース®) 1mg＋生食100ml　 　　　　　　 　※呼吸抑制に注意．基本的に使用しない．

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  病棟でみるPD　まとめ 欠食／周術期 不穏／せん妄 禁忌薬に注意 ▶内服ができない（状態不良） 　 　経腸投与 ▶腸が使えない（周術期） 　 　静注薬／貼付薬に置換 　※LEDを計算 投薬を継続 ▶禁忌薬 　 　ハロペリドールは禁忌 ▶症状を悪化させにくい薬 　 　低用量リスペリドン 　クエチアピン（糖尿病なければ）

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  デキレジは“こう動く”

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  進行期 高度進行期 初期 病棟 救急外来 off 症状 悪性症候群 欠食／周術期 不穏／せん妄 ドパミンが過剰 ドパミンが不足 脳内バランスが崩壊 投薬を継続 禁忌薬に注意 ■症状：パーキンソニズム ■聴取：減量？ ■対処：投薬増量 ■症状：不随意運動 ■聴取：増量？ ■対処：投薬減量 ■症状：発熱，固縮，混迷 ■聴取： 急な中断？ ■対処：投薬再開，ダントロレン ■内服不可：経腸投与 ■経腸不可：静注薬／貼付薬 ■禁忌薬：ハロペリドール ■使用薬：低用量リスペリドン， 　　　　　クエチアピン(DM禁忌) ジスキネジア

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  デキレジに，なれましたか？ 把握してない 把握している 理解している デキレジ！ 疾患の全体像 非専門医の対応 理解していない

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