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成人の急性期 人工呼吸器離脱

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  • 人工呼吸器離脱

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2022/6/11
2022/6/19 更新
ema @救急集中治療

総合病院

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成人の急性期 人工呼吸器離脱

  1. 3分で読める成人の急性期人工呼吸器離脱 研修医・専攻医向け まとめ

  2. まとめ ①疑問 急性期の人工呼吸器離脱はどうやればいいのか? ②回答 何らかのプロトコル(ルール)に沿って離脱を試みた方が良いと考えられているが,絶対的なプロトコルは今のところ存在しない 24時間以上の人工呼吸器使用⇒リハビリ&離脱プロトコルの使用検討 呼吸器離脱の準備基準(日本3学会プロトコルではSAT)クリア⇒SBT SBTをクリア⇒カフリークテストを行い抜管を検討

  3. 早期リハビリと離脱プロトコル For acutely hospitalized adults who have been mechanically ventilated for more than 24 hours, we suggest protocolized rehabilitation directed toward early mobilization (conditional recommendation, low certainty in the evidence). We suggest managing acutely hospitalized adults who have been mechanically ventilated for more than 24 hours with a ventilator liberation protocol (conditional recommendation, low certainty in the evidence). 24時間以上 人工呼吸器を使用している患者に対して 早期離床のためのリハビリテーションと 人工呼吸器離脱プロトコルの使用を推奨 An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133.

  4. 人工呼吸器離脱の準備基準 呼吸不全の原因改善 適切な酸素化 (P/F≧150 or SpO2≧90%/FiO2 40%, PEEP≦5cmH2O) pH>7.25 血行動態安定 自発による吸気努力が可能 ※他にHb≧7g/dL,深部体温≦38.5℃,適切な精神状態(RASS -2~+1) Weaning from mechanical ventilation: Readiness testing. UpToDate This topic last updated: May 27, 2022. 2022年6月11日閲覧 Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001 Dec;120(6 Suppl):375S-95S.

  5. 自発呼吸トライアル SBT For acutely hospitalized patients ventilated more than 24 h, we suggest that the initial SBT be conducted with inspiratory pressure augmentation (5-8 cm H2O) rather than without (T-piece or CPAP) (Conditional Recommendation, Moderate-Quality Evidence) 24時間以上の人工呼吸器管理を行った場合 SBTを行う(PSV 5-8cmH2O) ※施行時間は30分~2時間とする ※T-ピース・CPAPは用いない.一般的にはFiO2≦0.4のまま行う Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratory Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive Ventilation Immediately After Extubation. Chest. 2017 Jan;151(1):166-180.

  6. SBT成功基準 以下の失敗基準を認めないこと(絶対的な基準ではない) 循環:HR>140 or 20%以上の増加,HR<50,SBP>180mmHg,SBP<90mmHg 呼吸:RR>35回,努力様呼吸を認める ガス交換:SpO2<90%(慢性呼吸器疾患がある場合は<88%)      PaCO2 10mmHg以上の上昇 神経:精神状態の増悪(傾眠,興奮,せん妄) その他:発汗 Initial weaning strategy in mechanically ventilated adults. UpToDate This topic last updated: Apr 06, 2021. 2022年6月11日閲覧.

  7. 人工呼吸器離脱の準備基準(日本) 日本では「人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル」でSATを提案 ・SAT開始安全基準(以下があればSATを見合わせる) 興奮状態の持続,筋弛緩薬の使用,24時間以内の新規不整脈・心筋虚血 痙攣・アルコール離脱症状のための鎮静薬持続投与,頭蓋内圧上昇,医師の判断 ・SAT成功基準(鎮静薬を中止または減量して以下を確認) ①RASS:-1~0 ②次のいずれも認めない  興奮状態,持続する不安状態,コントロールできない疼痛,頻呼吸(≧35回/分を5分以上),SpO2<90%が持続し対応が必要な状態,新たな不整脈

  8. SBT開始基準(日本) ・SBT開始安全基準 ①酸素化が十分(FiO2≦0.5かつPEEP≦8cmH2OのもとSpO2>90%) ②血行動態が安定(急性心筋虚血・重篤な不整脈なし,HR≦140,昇圧薬は少量) ③十分な吸気努力(1回換気量>5mL/kg,分時換気量<15L/分,RSBI<105) ④異常な呼吸パターンを認めない(過剰な呼吸補助筋の使用や奇異性呼吸がない) ⑤全身状態が安定している(発熱,重篤な電解質異常・貧血・体液過剰がない)

  9. SBT成功基準(日本) ・SBT成功基準 吸入酸素濃度 50%以下の設定で、CPAP≦5cmH2O(PS≦5cmH2O)または T ピース 30 分間継続し、以下の基準で評価する(120 分以上は継続しない)。 ①呼吸数<30回 ②開始前と比べて明らかな酸素化の増悪がない ③HR<140,新たな不整脈や心筋虚血の徴候を認めない ④過度の血圧上昇を認めない ⑤呼吸促拍の徴候を認めない(呼吸補助筋の使用,奇異性呼吸,冷感,呼吸困難)

  10. カフリークテスト We suggest performing a cuff leak test in mechanically ventilated adults who meet extubation criteria and are deemed high risk for postextubation stridor (conditional recommendation, very low certainty in the evidence). 抜管後のstridorリスクが高い症例は カフリークテストを行う ※定性的評価例:カフを抜き聴診器を気管の上部にあてて音を確認する ※定量的評価例:カフを抜いて吸気量・呼気量の差が110mL以上であることを確認する (吸気一回換気量は6回の呼吸サイクルのうち換気量の少ないもの3回の平均値と定義) An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133.

  11. カフリークテスト Risk factors for postextubation stridor include traumatic intubation, intubation more than 6 days, large endotracheal tube, female sex, and reintubation after unplanned extubation. A repeat cuff leak test is not required after the administration of systemic steroids. 抜管後stridorのハイリスク 外傷症例,7日以上の挿管,大口径の挿管チューブ 女性,予期せぬ抜管後の再挿管 An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133.

  12. カフリークテスト For adults who have failed a cuff leak test but are otherwise ready for extubation, we suggest administering systemic steroids at least 4 hours before extubation, (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence). カフリークテストに失敗した場合 ステロイド投与を考慮 ※抜管前にメチルプレドニゾロン 20mgを4時間ごとに合計4回投与(投与例) ※抜管4時間前にメチルプレドニゾロンを40mgを単回投与(投与例) An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133.

  13. まとめ ①疑問 急性期の人工呼吸器離脱はどうやればいいのか? ②回答 何らかのプロトコル(ルール)に沿って離脱を試みた方が良いと考えられているが,絶対的なプロトコルは今のところ存在しない 24時間以上の人工呼吸器使用⇒リハビリ&離脱プロトコルの使用検討 呼吸器離脱の準備基準(日本3学会プロトコルではSAT)クリア⇒SBT SBTをクリア⇒カフリークテストを行い抜管を検討

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