発熱性好中球減少症Febrile Neutropenia（FN） 亀田総合病院感染症科黒田浩一 第3回KINDセミナー 2018.8.26 

本日の内容 がん薬物療法中の患者の感染症予防FNの定義FN患者の重症化のリスク評価FNの初期治療FNの初期治療の変更FNの治療期間 

本日の到達目標 がん薬物療法中の予防的抗菌薬・抗真菌薬・抗ウイルス薬の適応を理解するFNの定義を理解するFN患者の重症化リスク評価を理解するFNの治療を理解するFNの治療期間を理解する 

症例：50歳台男性 【現病歴】 入院1週間前にふらつきで他院受診。精査の結果、急性骨髄性白血病と診断された。寛解導入療法（IDA＋Ara-C）目的で当院入院となった。 注意：想像上の症例ですので、講義のものと若干異なります 

症例：50歳台男性 【既往歴】2型糖尿病（HbA1c 7.2%）【薬剤歴】メトグルコ、ジャヌビア、ピオグリタゾンフルコナゾール、アシクロビル【社会歴】喫煙：20本/日を30年間程度（現喫煙者）飲酒：なし【アレルギー】なし 

質問1この患者においてがん化学療法中の感染症予防はどうしますか？ 

追加情報 過去3か月の白血球数　白血球：1,400 /μL　好中球：100 /μL入院時の白血球　白血球：1,500 /μL　好中球：120 /μLHSV抗体陽性、VZV抗体陽性 

問題 予防の対象は（複数回答可）？①細菌感染症②真菌感染症③ヘルペスウイルス属④ニューモシスチス肺炎 

感染症予防 細菌感染症侵襲性真菌感染症　Candida spp. Aspergillus spp.PCPウイルス感染症　HSV・VZV・HBV 

抗菌薬の予防投与 high-risk患者 ＝ 好中球100/μl以下の状態が7日以上予想される - フルオロキノロンの予防内服を考慮 - レボフロキサシンまたはシプロフロキサシンlow-risk患者（好中球減少期間が7日未満） - 予防投与を推奨しない Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 FQ：Fluoroquinolone フルオロキノロン 

抗菌薬の予防投与:補足 レボフロキサシンが好まれる場合 - 口腔内の粘膜炎に関連したViridans Group Streptococcusによる侵襲性感染症のリスクが高い場合グラム陰性桿菌のFQ耐性のモニタリング が推奨される Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 FQ：Fluoroquinolone フルオロキノロン 

各ガイドラインの推奨 各ガイドラインでの推奨はほぼ同じIDSA 2011（米国感染症学会）　好中球100 /μL以下が7日より長期間予想される場合ASCO 2013（米国臨床腫瘍学会）　好中球100 /μL未満が7日以上予想される場合　GNRのFQ耐性が20%を超える場合効果が乏しい可能性NCCN 2018（National Comprehensive Cancer Network）　好中球1,000 /μL未満が7日より長期間予想される場合日本臨床腫瘍学会 2017　好中球100 /μL未満が7日より長期間予想される場合 IDSA：Infectious Diseases Society of America, ASCO：American Society of Clinical Oncology, GNR：Gram-Negative Rods 

抗菌薬予防投与の効果 全死亡・感染症関連死亡・FN・微生物学的または臨床的に確定した感染症が減少したmeta-analysisがある。LVFXの予防効果を評価したRCTでは、FN・微生物学的に確定した感染症・菌血症が減少したが、死亡率は低下しなかったキノロン耐性E. coliとCDIの増加に関連している可能性が指摘されているが、FQ耐性菌のcolonizationは増えたが、FQ耐性菌による感染症は増加しなかったという報告もある N Engl J Med 2005;353:977-87 Ann Intern Med 2005;142:979-95 Clin Infect Dis 2011;52:e56-e93J Antimicrob Chemother 2007;59:5-22 FQ：Fluoroquinolone フルオロキノロン 

抗菌薬予防投与の効果 FNと菌血症などの微生物学的に確定した感染症は減少する全死亡率と感染症関連死亡率が改善する可能性があるキノロン耐性グラム陰性桿菌が増加する可能性がある 

抗菌薬の選択と投与期間 以下のフルオロキノロンを選択　レボフロキサシン 500mg/日　シプロフロキサシン 500mg×2/日投与期間　開始：化学療法開始日　終了：好中球回復 or FN発症時点 Clin Infect Dis 2011;52:e56-e93NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infection 

反対意見もある オーストラリアのガイドライン血液悪性腫瘍の化学療法の場合でも、予防的フルオロキノロンの投与「すべきでない」内科病棟におけるE. coliのキノロン耐性率が20%を越える場合は、予防投与のベネフィットは失われる使用反対の理由（FNは減るが...）全死亡率を低下させる根拠に欠けるグラム陰性桿菌の耐性化、Clostridium difficile感染症増加の懸念、コスト増大の可能性 Intern Med J 2011;41:102-109 日本のほとんどの医療施設でE. coliのFQ感受性率80%以下 

実際どうする？ 基本はレボフロキサシン投与院内アンチバイオグラムを作成 - 毎年更新する - E. coliのキノロン感受性の推移をみるキノロン耐性率が高い場合は、予防内服を行わないほうがよいかもしれない 

ポイント 予防投与の適応抗真菌薬の選択 - 基本はCandida予防 - Aspergillusもカバーするか 

抗真菌薬の予防投与 侵襲性Candida感染症の発生率が10%を越える場合に、Candida感染予防を行う侵襲性Aspergillus感染症の発生率が6-8%を越える場合に、糸状菌に効果のある抗真菌薬を選択する Clin Infect Dis 2011;52:e56-93, J Clin Oncol 2013;31:794-810J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 

抗真菌薬の予防投与 侵襲性カンジダ感染症のリスクが非常に高い患者 - 同種造血幹細胞移植 - 急性白血病に対する強化寛解導入療法 - 急性白血病に対するサルベージ導入療法で、カンジダ感染予防が推奨される（A-I） Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

Candida感染症予防薬 フルコナゾールイトラコナゾールボリコナゾールミカファンギンポサコナゾールカスポファンギンどれも受け入れられる選択肢、と記載されている Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

抗真菌薬の予防投与 好中球減少期間が7日未満の場合 - 抗真菌薬の予防内服は行わない（A-III） Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

Aspergillus予防 AMLまたはMDSに対する強化化学療法 - 13歳以上の患者 - IAのリスクが極めて高い場合 - ポサコナゾールを考慮すべき（B-I）注意：日本では使用できない Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 IA：invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症） 

Aspergillus予防 生着前の同種または自家移植施行患者　アスペルギルス感染予防の有効性は証明されていない以下の場合、抗糸状菌活性のある抗真菌薬を投与 - 侵襲性アスペルギルス症の既往がある場合（A-III） - 2週間以上の持続的な好中球減少が予想される場合（C-III） - HSCT前に持続的な好中球減少が認められた患者（C-III） Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 HSCT：hematopoietic stem cell transplantation 造血幹細胞移植 

各ガイドラインの比較 各ガイドラインの推奨はほぼ同じIDSA 2011　侵襲性真菌感染症のリスクが高い場合ASCO 2013　好中球100 /μL未満が7日以上予想されるNCCN 2017　詳細な場合分けをして推奨（一覧表がある）日本臨床腫瘍学会 2017　好中球100 /μL未満が7日より長期間予想される 

Evidence フルコナゾール　●AMLの導入療法と自家移植　　侵襲性真菌感染症↓　　真菌感染症関連死亡↓　●同種骨髄移植患者（移植後day75まで）　　侵襲性真菌感染症↓　　真菌感染症関連死亡↓　　全死亡率↓（報告による）　　長期生存率↑と重度の腸管GVHD↓の可能性 Clin Infect Dis 1999;28:331-340 N Engl J Med 1992;326:845-851　J Infect Dis 1995;171:1545-1552Blood 2000;96:2055-2061 

Evidence ボリコナゾール　●同種造血幹細胞移植（GVHD risk低い群）　　VRCZとFLCZの無作為比較試験　　糸状菌感染のintensive monitoring+　・結果　　fungal-free survival 同等　　over-all survival 同等 Blood 2010;116:5111-5118 

Evidence ポサコナゾール　日本では認可されていない・予防投与のみでEvidenceがある　●AMLまたはMDSの寛解導入療法　　FLCZ or ITCZとの無作為比較試験　　侵襲性真菌感染症↓　　侵襲性アスペルギルス症↓　　全死亡率↓　●同種造血幹細胞移植後のGVHD　　FLCZとの無作為比較試験　　侵襲性真菌感染症→、全死亡率→　　侵襲性アスペルギルス症↓ N Engl J Med 2007;356:348-59 N Engl J Med 2007;356:335-47 

Evidence ミカファンギン　副作用と薬物相互作用が少ないのが利点　内服製剤がないのが欠点　●同種または自家造血幹細胞移植　　FLCZ 400mg/dとMCFG 50mg/d無作為比較試験　　治療成功率（全身真菌感染症）がFLCZより優れていた　　生存率は同等　　 Clin Infect Dis 2004; 39:1407–16 

NCCN guideline 2017 FLCZ, MCFG, VRCZ VRCZ FLCZ, MCFG, VRCZ FLCZ, MCFG day 75まで 

結局どの薬剤がよい？ 最新のガイドラインでは J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 

AML/MDSの寛解導入療法 ポサコナゾール：A-Iフルコナゾール：B-Iイトラコナゾール（2.5mg/kg 1日2回）：B-Iボリコナゾール：B-IIエキノキャンディン：C-II J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 

自家造血幹細胞移植 侵襲性真菌感染症のリスクは低いフルコナゾールの使用を考慮（B-III） J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 

同種造血幹細胞移植：生着前 フルコナゾール：A-I- 侵襲性真菌感染症へのpre-emptive therapy or empiric therapyと組み合わせる。施設内の糸状菌感染症の頻度が高い場合は、下記の薬剤を検討する。イトラコナゾール：B-Iボリコナゾール：B-Iミカファンギン：B-I J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 

同種造血幹細胞移植：生着後 著明なGVHDの場合 - フルコナゾールは使用しない：A-III - ポサコナゾール：A-I - イトラコナゾール：B-I - ボリコナゾール：B-I - ミカファンギン：C-II J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/jac/dky286. [Epub ahead of print] 侵襲性糸状菌感染症のリスクが高い 

まとめ（日本では...） AML/MDS導入療法 FLCZ＜ポサコナゾール（VRCZが代替薬？）自家移植（粘膜障害あり） FLCZまたはMCFG（内服困難時）同種移植 生着前：FLCZまたはMCFGが第1選択 　糸状菌感染のリスクが高い場合は、VRCZ 生着後（著明なGVHD）：VRCZまたはITCZ 

抗真菌薬の投与方法と投与期間 フルコナゾール 400mg/日ボリコナゾール 200mg×2/日ミカファンギン 50-100mg/日（点滴）イトラコナゾール 200mg(2.5mg/kg)×2/日投与終了のタイミング - 好中球回復（同種HSCTの場合は移植後75日まで） - 著明なGVHDが改善するまで NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infection 

TDMは必要か？ フルコナゾール：TDM不要VRCZ・ITCZ：トラフ濃度測定を行うITCZ：予防 0.5 μg/mL, 治療 1-2 μg/mlVRCZ：予防 0.5-2.0 μg/mLと記載されている　- 実際は1 μg/mL以上を目標とする　- 食事によって吸収が低下する　　→食事と前後1時間以上間隔をあけて内服 NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infection 

PCPの予防（ニューモシスチス肺炎） 

PCP予防 IDSA 2011では言及がないガイドラインによって多少の違いがあるPCP発症のリスクが3.5%を超える場合を予防内服の適応とする内服継続困難な副作用は3.1% J Clin Oncol 2013;31:794-810, Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005590日本臨床腫瘍学会編 FN診療ガイドライン改訂第2版, 2017NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

NCCNの推奨 同種HCTALLAlemtuzumabidelalisib±rituximab長期ステロイド投与（20mg/日以上を4週間以上）temozolomideと放射線治療の併用プリンアナログ製剤（or T-cell depleting agents）自家移植 NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

PCPの予防薬 ST合剤 ・PCPの発症を85-91%減少させる ・PCP関連死亡率を83%低下させる ・全死亡率は変化なし投与法：毎日（SS）、週3回（DS） - 毎日 vs 週3回は、同等 Mayo Clin Proc 2007;82:1052-9Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005590 J Clin Oncol 2013;31:794-810, J Antimicrob Chemother 2016;71:2397–2404NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005590 SS：日本製剤1錠に該当DS：日本の製剤2錠に該当 

ST合剤週2回は？ 千葉大学血液内科からの報告観察研究同種造血幹細胞移植後のST予防内服SS 2錠（分2）を週2回内服156名の患者を対象ST合剤内服中のPCP発症はなし副作用で内服中断した患者は2名（1.3%） Bone Marrow Transplantation 2011;46:1573-1575 

ST合剤の投与期間 同種HSCT　生着から少なくともday180まで　または免疫抑制薬使用期間ALL　導入治療開始から化学療法終了までalemtuzumab　開始から最終dose後2ヶ月 and CD4 200/μLを超えるまでフルダラビン　開始からCD4 200/μLを超えるまで自家移植　移植後3-6か月 J Clin Oncol 2013;31:794-810NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

ST合剤の代替薬 ダプソン 50mg 1日2回内服ペンタミジン吸入　300mg/回 月1回アトバコン　1500mg 1日1回 内服 J Antimicrob Chemother 2016;71:2397–2404 Bone Marrow Transplant 1999;24:897-902 

抗ウイルス薬の予防投与 HSV・VZV 

HSV感染と化学療法 好中球減少患者の粘膜炎の重要な原因微生物HSV sero-positiveの患者で、予防なしで造血幹細胞移植または急性白血病の導入療法を行うと、再活性化が60-80%で起こる粘膜傷害によって、疼痛、経口摂取不良、細菌・真菌の重複感染が増加する J Clin Oncol 2013;31:794-810NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

VZV感染と化学療法 細胞性免疫障害がVZV感染症の主要なリスクである同種移植患者で抗ウイルス薬による予防しない場合、VZVの再活性化は30-60%で起こる。自家移植では約20%。 J Clin Oncol 2013;31:794-810, Ann Hematol 2014;93:677–682NCCN guideline Version 2.2017 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

抗ウイルス薬の効果 同種移植・急性白血病の寛解導入療法　アシクロビルの投与で　　HSV再活性化（口腔粘膜病変など）が減少急性白血病の寛解導入療法で、細菌感染症（菌血症、GNR感染症、ブドウ球菌感染症）減少したアシクロビルとバラシクロビルの効果は同等副作用はほとんどない Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006706 N Engl J Med 1981;305:63-7（RCT） BMJ 1983;287:384-8（RCT）Ann Intern Med 1983;99:773-776（RCT）　BMJ 1995;310:1169-72 （RCT） Support Care Cancer 1993;1:139-144（RCT） 

抗ウイルス薬の効果 同種移植患者　アシクロビル（800mg 1日2回）を移植後1年間投与　VZV再活性化が減少する（RCT：N=83）　投与終了後には、累積発症率は同等となる同種移植・自家移植患者　アシクロビルを移植後1年間または免疫抑制薬終了まで　VZV再活性化が減少する（大規模なコホート研究）　中止後のrebound現象はなかった Blood 2006;107:1800-1805 Blood 2007;110:3071-3077  

まとめ アシクロビルの予防内服効果　HSVとVZVの再活性化を減らす対象疾患　急性白血病の寛解導入療法（HSV）　同種・自家造血幹細胞移植（HSV/VZV） 

NCCNガイドライン2018 NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 多発性骨髄腫、CLL、悪性リンパ腫でも推奨される状況がある 

問題点 アシクロビル予防内服の保険適応　- 造血幹細胞移植患者　- 移植7日前から移植後35日まで　- 200mg 1日5回　※バラシクロビル 500mg 1日2回AMLの寛解導入療法の場合に保険適応なし 

低用量アシクロビル 低用量アシクロビル：200mg/日長期投与：移植後1年以上（免疫抑制薬終了まで）自家移植レシピエントでのHSV・VZV感染症予防　同種移植レシピエントでのHSV・VZV感染症予防アシクロビルは200mg/日でよいかもれない　→保険適応期間を越えた場合は低用量が検討されるただし、すべて観察研究である Int J Hematol 2015;102(2):230-7 Transpl Infect Dis 2013;15(5):457-65Am J Hematol 2008;83(6):472-6　Int J Infect Dis 2014;19:26-32  

低用量バラシクロビル バラシクロビル少量長期投与の効果長期：移植後1年間投与量：500mg/日 or 500mg 週3回自家移植レシピエントのVZV感染症予防同種移植レシピエントのVZV感染症予防 Ann Hematol 2014;93:677-682 500mg/日 観察研究 Transpl Infect Dis 2010:12:421-427 500mg 週3 観察研究 

抗ウイルス薬の使用方法 アシクロビル　HSV予防：400-800mg 1日2回（200mg/日）　VZV予防：800mg 1日2回ファムシクロビル　HSV・VZV予防：250mg 1日2回バラシクロビル　HSV・VZV予防：500mg 1日2-3回（500mg/日） NCCN guideline Version 2.2017 Prevention and Treatment of Cancer-related infections 

選択した抗菌薬 レボフロキサシン 500 mg/日フルコナゾール 400 mg/日　代替薬：ボリコナゾールアシクロビル 400 mg×2/日 

予防についてはここまでここからはFNの診断と治療です 

入院後経過 化学療法開始6日目に発熱（腋窩温38.5℃）が出現。乾性咳嗽が軽度ある。発熱前日から右内頚静脈の中心静脈カテーテル（Central venous catheter：CVC）留置部に痛みがある。【Review of systems】頭痛なし、鼻汁なし、痰なし、胸痛なし、呼吸困難なし腹痛なし、下痢なし、排便時の肛門部の痛みなし排尿時痛なし、残尿感なし、頻尿なし 

身体所見 全身状態：良好、意識清明バイタル：体温38.5℃、脈拍 103 /分 整               血圧 112/61 mmHg               呼吸数 18 /分、SpO2 98%（室内気）頭頸部：眼瞼結膜貧血あり・点状出血なし　　　　頸部リンパ節腫大なし、上顎洞圧痛なし　　　　齲歯なし、口腔内カンジダなし　　　　右内頸CVC留置部に軽度の発赤と疼痛あり胸部：呼吸音正常、心音正常腹部：平坦、軟、圧痛なし、肝脾腫なし四肢：皮疹なし、下腿浮腫なし、手足の視診正常 

質問2診断・必要な検査・想定される診断は？ 

問題 提出する検査（複数回答可）①血液検査（血算・生化学）②血液培養③尿沈査・尿培養④喀痰培養⑤胸部レントゲン⑥胸部CT⑦その他 

血液・尿検査 WBC	1,500	/μl  Neut	5.0		%Hb	5.8		g/dlHt	16.9		%Plt	8.2×104	/μlAST	10		IU/LALT	11		IU/LLDH	117		IU/LALP	161		IU/LγGTP	40		IU/L TP	6.5	g/dLAlb	3.0	g/dLT. Bil	0.3	mg/dlNa	140	mEq/LK	3.8	mEq/LCl	109	mEq/LCr	0.59	mg/dlBUN	11	mg/dlCRP	1.03	mg/dl尿沈査：膿尿なし、細菌尿なし 

Problem List ＃1. 発熱性好中球減少症＃2. カテーテル関連血流感染症の疑い＃3. 乾性咳嗽 

FNの定義 発熱：　1回の口腔温が38.3℃以上　38.0℃以上が1時間以上持続　※腋窩温×：不正確なため　※直腸温×：腸管内の微生物の粘膜からの侵入のリスクがある　※日本臨床腫瘍学会：腋窩温37.5℃以上を採用好中球減少　好中球500/mm3未満　48時間以内に好中球が500/mm3未満に減少すると予想される状態 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

注意点 FNの定義は一般的基準であって、絶対的なものではない。これらの定義を満たしてなくても、好中球減少のリスクがある期間に抗菌薬を投与を行う、という、「臨床判断」が重要である。FNの定義は、がん薬物療法時に発熱した場合に、抗菌薬の経験的治療を行うべき患者を選定する目安であり、定義を満たさない場合でも、個々の患者の状態や背景を考慮して経験的抗菌薬治療を行うべきか判断する Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 日本臨床腫瘍学会編 FN診療ガイドライン 改訂第2版, 2017 

どのような患者でFNが起こりやすいか？ 

FN発症リスク FN発症リスクは患者腫瘍化学療法のレジメン治療目的 の4要素を検討する NCCN guideline Version 2.2017 Myeloid Growth Factors 

FN発症リスク（患者） 65歳以上でfull doseの化学療法化学療法または放射線治療の既往持続する好中球減少腫瘍による骨髄浸潤最近の手術または開放創肝障害（Bil > 2.0）腎障害（CCr < 50）performance status不良HIV感染症 NCCN guideline Version 2.2017 Myeloid Growth Factors 

FNの疫学 固形癌の化学療法：10-50%で発症する血液悪性腫瘍の化学療法：80%以上で発症する20-30%で、臨床的に感染症が確認される好発部位は、腸管、肺、皮膚患者全体の10-25%で血液培養陽性となる血液培養陽性例の疫学的パターンは、1960-1970年代はGNR、1980-1990年代はGPC、現在はCNSが最多死亡率の高い微生物：グラム陰性桿菌（緑膿菌、S. maltophilia）、Bacillus cereus etc. Clin Infect Dis 2011;52:e56-93　日本臨床腫瘍学会 FN診療ガイドライン, 2017 

FN患者で分離される細菌 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

FN患者で分離される真菌 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 真菌が発熱初期の原因なることは稀。好中球減少が遷延し、経験的抗菌薬を1週間使用した後に出現することが多いCandidaは、化学療法による粘膜傷害によって粘膜バリアが傷害されると血流感染を起こすAspergillusのなどの糸状菌は、多くの場合、好中球減少が2週間以上続いた場合に、副鼻腔や肺に感染症を起こす 

身体所見・検査結果の特徴 炎症の症状/検査所見...  弱い or ないことが多い Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

炎症所見の欠如 SSTI：硬結・紅斑・熱感なし肺炎：胸部レントゲンで浸潤影なし髄膜炎：髄液細胞増加なし尿路感染症：膿尿なしという可能性があるので注意して解釈する Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

身体所見 感染症の好発部位を慎重に診察する　皮膚　カテーテル刺入部　中咽頭（口腔内）　消化管　肺・副鼻腔　陰部・肛門周囲 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

初期検査 血算（分画を含む）・生化学検査血液培養2セット以上 CVC留置中：各lumenから1セットずつと末梢血培養1セット臨床的に疑わしい部位から培養検体気道症状・所見がある場合、胸部X線 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

培養検査 血液培養 - 2セットは「基本」であり必須便 - 下痢→CDI検査○、便培養×尿：尿路感染症が疑わしい場合 - 尿路感染症の症状・徴候がある場合 - 尿道カテーテル留置している場合 - 尿検査で異常がみられる場合 - 提出する閾値は低くてよいと思われる Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

培養検査 髄液 - 髄膜炎が疑われる場合皮膚 - 皮膚病変の吸引・生検（グラム染色・培養）呼吸器検体 - 喀痰培養：湿性咳嗽がある場合 - BAL（気管支鏡）：胸部画像で原因不明の浸潤影 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

症例：行った初期検査 血液培養喀痰培養胸部単純X線 

胸部単純X線写真：　明らかな浸潤影と結節影なし喀痰グラム染色：　Geckler 3　口腔内常在菌のみ 

質問3外来で化学療法中にFNを発症した場合の治療場所（入院・外来）は？ 

原則入院 J Clin Oncol 2013;31:794-810 

入院 or 外来 基本：全例入院して点滴抗菌薬で治療FN発症時点で、重症化リスクを評価する - 重症化リスクが高い場合は、入院治療 - 重症化リスクが低い場合は、外来治療を検討することができる J Clin Oncol 2013;31:794-810, J Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453 

重症化リスク評価 低リスク患者の抽出 

高リスク群 7日間を超える著明な好中球減少が予想される併存する医学的問題がある：　血行動態不安定　口腔・消化管粘膜障害（嚥下に影響 or 重度な下痢）　腹痛、悪心・嘔吐、下痢などの消化器症状　新たに出現した神経学的状態と精神状態の変化　CRBSI　新しい肺浸潤影、低酸素血症、慢性肺疾患の既往肝障害：トランスアミナーゼが正常値の5倍を超える腎障害：CCr 30 mL/分未満MASCCスコア21点未満 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

MASCC score：使わない！ J Clin Oncol 2000;18:3038-51　J Clin Oncol 2013;31:794-810 low-riskと判定されても、約10%が重症化し入院が必要となる 

その他のリスク評価法 Talcott’s rulegroup IVが低リスク CISNE toollow risk: 0intermediate risk: 1-2high risk: ≧ 32点以下で外来治療検討 Br J Cancer 2011;105(5):612-7  J Clin Oncol 2015;33(5):465-71J Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453 

低リスク群 好中球減少が7日以内活動性の併存疾患がない肝機能と腎機能が安定MASCCスコア21点以上 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93　J Clin Oncol 2013;31:794-810 

外来治療の条件 低リスク群（これだけではない！）臨床的criteriaを満たす（次スライド）社会的条件を満たす（次の次のスライド）フルオロキノロンの予防内服をしていない J Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453　 Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 

臨床的criteria J Clin Oncol 2013;31:794-810, J Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453 ★以下の項目がない血圧低下貧血好中球100未満が7日以上血小板の著明な減少内服困難吐き気・嘔吐下痢腹痛フォーカスが確定肝障害意識変容・神経所見頻呼吸・低酸素血症腎不全CCr<30など 

社会的条件 綿密な観察と適切なケアへの迅速なアクセスが24時間週7日保証されている臨床状態が悪化した場合に、患者が1時間以内に地域の医療施設を受診できる家族または介護者が24時間家にいる治療へのnoncompliance歴がない Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 J Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453 

さらに... 初回治療は病院内で行う4時間以上経過観察問題なく経過すれば帰宅可能最初の3日間は、毎日状態の評価が必要（訪問診療、外来受診、電話など） NCCN guideline Version 1.2018 Prevention and Treatment of Cancer-related infectionJ Clin Oncol 2018;36(14):1443-1453 