テキスト全文

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  気管⽀拡張症のいろは 研修医、⾮専⾨医、レジデント向け チラさん 呼吸器内科医 twitter︓@mdchin_chiiiira イラスト提供 いらすとや（フリー素材） X(twitter）︓@vivi_ha_usagiNS

• #2.

  はじめに こんにちは、チラさんです︕ 内科の先⽣であればおそらく⽬にしたことのある気管⽀拡張症。呼吸器内科 ローテ中の研修医やレジデントでも「いまいちわからない、どう検査や戦略を ⽴てたらいいの︖」と詳しく学ぶ機会も意外となく悩むことも多いのでは︖ 他科の先⽣にもわかりやすく学べるスライドにしました。 新シリーズ

• #3.

  気管⽀拡張症とは （定義、疫学、原因、病態）

• #4.

  気管⽀拡張症とは 定義 気管⽀が何らかの原因によって不可逆性の拡張をきたした状態 疾患名ではなくて症候群︕ 疫学 正確な疫学は明らかではない︕が、 ・加齢とともに増加することが⽰されている ・⼩児期の呼吸器感染症のコントロールとともに、減少傾向にある Weycker D,et al:Chron Respir Dis14:377,2017

• #5.

  気管⽀拡張症とは 原因 気管⽀拡張症をみたら、以下の分類から鑑別を進めよう︕ ・特発性 ・先天性 （DPB、副⿐腔気管⽀症候群（SBS）、原発性線⽑機能不全（PCD）） ・⾃⼰免疫性 （関節リウマチ、シェーグレン症候群に多い） ・免疫不全 （HIV） ・感染後 （結核、⾮結核性抗酸菌感染症、⿇疹、百⽇咳） ・免疫過剰反応 （アレルギー性気管⽀肺アスペルギルス症（ABPA）、移植⽚対宿主病（GVHD）、炎症性腸疾患） ・機械的閉塞 （腫瘍、異物） 疫学 Loebinger MR,et al:Thorax 64:1096,2009 特に主たる原因となるのは「特発性」と「感染後の⼆次性変化」です︕ ほか我が国で多いのは、びまん性汎細気管⽀炎(DPB)を含めた副⿐腔気管⽀症候群(SBS)です。

• #6.

  気管⽀拡張症とは 原因 他に、このような原因で気管⽀拡張症を発症することがある ・胃酸逆流 疫学 ・有毒ガスの吸⼊ ＜補⾜︕＞ 先天性疾患のうち ・原発性線⽑機能不全(PCD) 常染⾊体劣性遺伝 ※Kartagener症候群はPCDの1つに位置付けられています 内臓逆位、気管⽀拡張症、難治性副⿐腔炎 が3徴候

• #7.

  気管⽀拡張症とは 病態 ・気管⽀が不可逆的に拡張する ・気管⽀の浄化作⽤が低下し、痰が貯留し細菌が繁殖しやすくなる →気管⽀炎や肺炎に罹患しやすい ・約半数の症例で副⿐腔異常(副⿐腔炎)と関連する 遺伝性、先天性ではほぼ100%副⿐腔異常と関連するとされています。 Loebinger MR,et al:Thorax 64:1096,2009

• #8.

  症状

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  症状 症状 主な症状は 慢性咳嗽 喀痰 ⾎痰 喀⾎ 呼吸困難 進⾏すると︖︖ 疫学・持続感染を⽣じる ・低酸素⾎症 ・呼吸不全 →湿性咳嗽 →肺⾼⾎圧や右⼼不全 →Ⅱ型呼吸不全が多い（CO2ナルコーシス）に注意 所⾒ 病変部位に⼀致したcoarse crackles 気道分泌物のある場合はsquawkなどのラ⾳を聴取 新呼吸器専⾨医テキストより

• #10.

  検査・診断

• #11.

  検査 ＜⾎液検査＞ ⾏われるべき検査 ・⼀般検査(⾎算/⽣化学) ・⾎清グロブリン ・IgA ・IgG ・IgM ・動脈⾎液ガス分析（低酸素⾎症やCO2ナルコーシスの評価のため） ⼀般的な⾎液検査に、⾎清グロブリン、IgA、IgG、IgMを測定することで、 免疫不全症の確認をします。

• #12.

  検査 ＜喀痰検査＞ 真菌を含めた喀痰培養、抗酸菌培養をすべし ・特発性 ・先天性 （DPB、SBS、PCD） ・⾃⼰免疫性 （関節リウマチ、シェーグレン症候群に多い） ・免疫不全 （HIV） ・感染後 （結核、⾮結核性抗酸菌感染症、⿇疹、百⽇咳） ・免疫過剰反応 （ABPA、GVHD、炎症性腸疾患） ・機械的閉塞 （腫瘍、異物） ・⼀般細菌培養 (次項に詳細) ・抗酸菌培養 ・真菌培養 中でも、⾮結核性抗酸菌感染症は気管⽀拡張症の評価としても重要です︕ 画像から結核感染が否定できない場合は、3回の喀痰抗酸菌検査（3回提出しいずれも塗沫 陰性を確認する）やIGRA検査（T–SPOTやQFTで体内に結核があるかないかを判定する） も組み合わせましょう︕

• #13.

  検査 ＜喀痰検査＞ ⼀般細菌は、次の菌を意識する ・H.influenzae ・S.pneumoniae ・P.aeruginosa 時にはMRSAを含むS.aureus、K.pneumoniaeも 気管⽀拡張症の初期における持続感染菌は、H.influenzaeやS.pneumoniaeです。 気道破壊が進むとP.aeruginosaが検出されやすくなります。 急性増悪(安定期から⼀変して湿性咳嗽や呼吸困難や発熱などを⽣じる)に関与する病 原体はH.influenzaeやS.pneumoniaeであることが多いです。

• #14.

  検査 ＜画像検査＞ 気管⽀拡張症の診断はHRCT ・気管⽀壁の肥厚 ・気管⽀径減少の消失 ・随伴する⾎管径よりも気管⽀径が増⼤ （silent ring sign） ・胸膜下1cm以内で気管⽀がみられる ・粘液が充満している(mucoid impaction) ⽇本呼吸器学会HPより引⽤ 隣接する肺動脈径の1.5倍以上の気管⽀内腔の拡張を、有意な拡張とされます。

• #15.

  検査 ＜特殊検査＞ 鑑別を進めつつ、疑ったら検査しよう ＜病態＞ ＜特殊検査＞ ・サッカリンテスト PCD ・24時間pHモニタリング 重度の胃⾷道逆流 ・汗テスト 嚢胞性肺線維症 ・HIV検査 HIV ・⾃⼰抗体、関節撮影 膠原病 ・⼤腸検査 炎症性腸疾患 ・精⼦検査 Young症候群（無精⼦症） Rademacher J,et al:Dtsch Arztbl Int 108:809.2011 他にも⼀般臨床では難しい検査もあり、特殊な病態を疑った場合は専⾨施設へ 紹介しましょう

• #16.

  予後について

• #17.

  予後について 予後不良とされる事項 ・⾼齢 ・低体重 ・CTで複数の肺葉に気管⽀拡張像を認める ・緑膿菌を検出する ・呼吸機能検査で%FEV1<50%の気流制限がある ・頻回の増悪を認める このような背景がある場合は、予後不良であることを意識しましょう。

• #18.

  予後について 重症度評価 FACED score F:肺機能 A:年齢 C:緑膿菌の有無 E:拡張を認める肺葉数 D:呼吸困難(mMRC) 5項⽬で重症度を評価する BSI 上のFACED scoreに BMI 過去 2年の⼊院歴 を加えたスケール 過去1年の急性増悪歴

• #19.

  治療

• #20.

  治療 基本は、感染増悪を避けること︕ ・primary precautionが最重要︕ ・⼿洗い、うがいの習慣化 ・インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン接種 感染増悪を防ぐためにできる指導を⾏うことがまずは基本です︕ 予防できるものはワクチン接種を⾏うこと、インフルエンザなど流⾏期に は外出を控えることなどが⼤事です。

• #21.

  治療 原因疾患（基礎疾患）に対する治療を︕ ・⾮結核性抗酸菌感染症 →REC治療など ・⾃⼰免疫性疾患 →疾患に準じた治療⽅針 ・びまん性汎細気管⽀炎 →少量マクロライド療法 などなど 限局型なら外科治療も 感染や喀⾎を繰り返し、病巣範囲が⽚側の限局性病変であ り、かつ術後残存肺機能が保証されることが良い条件 Polverino E,et al:Eur Respir J;50:pioi:1700629,2017

• #22.

  治療 いかに喀痰を喀出するか ・去痰薬 ・吸⼊療法 ・排痰訓練（体位ドレナージ、胸部叩打法） ・⽔分補給 貯留した喀痰が細菌の培地となり、増殖を助⻑し気道炎症 を悪化させる原因となります。そのため、いかに喀出でき るかが重要となります。薬物療法では去痰薬が汎⽤されま す。排痰訓練としての理学療法は⾃覚症状や健康関連QOL の改善効果があります。また⽔分補給も重要です。 Lee AL,et al:Cochrane Database Syst Rev:CD008351,2015

• #23.

  治療 この辺りはどうなの︖ ・吸⼊ステロイド薬 ・抗菌薬吸⼊療法 ・キサンチン ・抗コリン薬や⻑時間作⽤型β2刺激薬 これらの薬については、明らかなエビデンスは証明されて いませんが、症例により効果が期待できる場合があります。 また、吸⼊ステロイド薬による緑膿菌付着の増加や増悪頻 度の増加が報告されています。さらに、気管⽀拡張薬を使 ⽤することで喀⾎頻度を増やす可能性があり、注意が必要 です。 Rademacher J,et al:Dtsch Arztebl Int 108:809,2011

• #24.

  治療 抗菌薬について ・マクロライド療法はどうなの︖ マクロライド療法は、びまん性汎細気管⽀炎以外にも嚢胞性線維症や他の気管 ⽀拡張症に対しても応⽤されており、増悪抑制効果が確認されております。実 臨床で実際に使⽤される症例もあるのではないでしょうか。 た・だ・し、 MAC症を有する気管⽀拡張症へのクラリスロマイシン単独投与は耐性を作るた め、⾏ってはいけません︕必ず除外診断をしましょう。 ちなみに、MAC症にエリスロマイシンを⻑期投与した少数例の検討で、クラリ スロマイシンの交叉耐性はみられないという報告があります。 Wolter J,et al:Thorax;57:212-6,2002 Clement A,et al:Thorax;61:895-902,2006 Seeisier DJ,et al:JAMA;309:1260-7,2013 Griffith DE,et al:Am J Respir Crit Care Med;175:367-416,2007 Komiya K,et al:Int Antimicrob Agents;44:131-5,2014

• #25.

  治療 抗菌薬について ・急性増悪時には短期的な抗菌薬を使⽤する（2週間前後） →喀痰培養を積極的に⾏う →肺炎球菌、インフルエンザ菌、緑膿菌の関与が多い ・抗菌薬の⻑期療法はどうなのか(マクロライドを含む) →1年に増悪を繰り返す場合は考慮 急性増悪の際は、原因になりやすい菌を把握し、短期的な抗菌薬治療を⾏います。 抗菌薬の⻑期投与については、治療反応性が⾼く急性増悪や⼊院を有意に減らす と報告された論⽂がありますが、その⼀⽅で耐性菌も有意に増えます。現状推奨 されてはおりません。 Polverino E,et al:Eur Respir J;50:pioi:1700629,2017 James D Chalmers,et al:Lancet Online August 9,2019 Ten Hacken NH,et al:BMJ;335:1089,2007

• #26.

  治療 喀⾎の対策 喀⾎が起きた時の対応 ・tranexamic acidは院内死亡率を有意に低下させた報告が出ている ・体位に注意する ・中等量-⼤量の場合は気管⽀動脈塞栓術、気管⽀鏡下の処置、⼿術も検討 喀⾎・⾎痰が少量であれば、安静を原則とし、⽌⾎剤としてcarbazochromeやtranexamic acidを使⽤することが多いです。tranexamic acidに関しては、緊急⼊院を要する喀⾎患者 の院内死亡率を有意に低下させたという報告が出ております。中等量以上の喀⾎や呼吸不全 を認める場合は⼊院加療としましょう。出⾎している側を下にする側臥位安静を原則としま す。⼤量喀⾎の場合には、健側気管⽀の換気を守るため健側気管⽀への挿管も考慮します。 気管⽀拡張症による喀⾎は、気管⽀動脈塞栓術が有効です。その場合は前脊髄動脈を塞栓す ることで起こりうる脊髄梗塞のリスクに注意が必要です。気管⽀鏡下での処置は、⽌⾎剤注 ⼊や責任気管⽀へのEWS(気管⽀内塞栓術) があります。また、⼤量喀⾎でコントロール困 難な場合には、責任出⾎巣を含む肺葉切除も検討されます。 藤井 亜希⼦,他:⽇呼吸会誌46:416,2010 Takahiro K,et al:Clitical Care23:347,2019

• #27.

  その他、特殊な疾患

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  その他 特殊な疾患 ⻩⾊⽖症候群 ・1964年にSammanらにより提唱された稀な疾患 ・⻩⾊⽖、リンパ浮腫、慢性気管⽀炎（気管⽀拡張症）を特徴とする ・胸⽔が46%、気管⽀拡張症が44%、慢性副⿐腔炎が41%で認められる ＜補⾜︕＞ ・原因として、ブシラミン、⾦製剤、Dペニシラミンとの関連性が報告されています。 ・胸⽔は⼀般的にリンパ球優位の滲出性胸⽔を呈します。 ・胸⽔は難治性で、ドレナージなど対症的に対応することが多いです。 ・マクロライド系は、気道病変や⽖病変に有効となります。 ・⽖病変に対してビタミンE、ビタミンB3、亜鉛が⽤いられます。 Maldonado F,et al:Chest;134:357-81,2008 藤⽥ 哲雄,他:⽇呼吸会誌;48(3):224-8,2010

• #29.

  その他 特殊な疾患 びまん性汎細気管⽀炎 ・1969年に⽇本で報告された疾患 ・東アジアに多く、性差はない ・遺伝的な背景 HLA-B54の関与が想定される ・⾼確率で慢性副⿐腔炎を合併する 新呼吸器専⾨医テキストより引⽤ ・⼀般的に閉塞性換気障害を⽰す ＜補⾜︕＞ CT所⾒について 画像所⾒は、両肺野全体に粒状影、⼩葉中⼼性陰影や気管⽀拡張所⾒、気管⽀壁肥厚などを認 めます。残気量の増加を反映して過膨張所⾒も認めます Nishimura K,et al:Radiology 184:779,1992

• #30.

  その他 特殊な疾患 びまん性汎細気管⽀炎 病理所⾒ unit lesion of panbronchiolitisが特徴的 Kitaichi M,et al:Mercel Dekker,479-509,1991 治療はマクロライド系抗菌薬の少量⻑期投与 ・緑膿菌のバイオフィルム形成阻害、増殖抑制効果が期待される ・好中球⾛⾏化因⼦産⽣や好中球接着因⼦発⾔の抑制効果が期待される ・気道粘膜の過剰分泌を抑制する ＜補⾜︕＞ ・14員環や15員環マクロライド系抗菌薬を使⽤します。 ・16員環マクロライド系抗菌薬は効果がありません。（スピラマイシンなど）

• #31.

  その他 特殊な疾患 原発性線⽑機能不全（PCD） ・常染⾊体劣性遺伝で、頻度は出⽣1-4万⼈に1⼈と推定される →幼少期から下気道感染、副⿐腔炎、滲出性中⽿炎を繰り返す ・原因遺伝⼦は30種類ほど同定されいている ・1つにKartagener症候群がある（約半数） →内臓逆位、気管⽀拡張症、難治性副⿐腔炎が特徴 ＜補⾜︕＞ ・サッカリンテストという検査があります。これは、⼈⼯⽢味料を⽤いて味を感じるまでの 時間の遅延を確認する検査で、PCDのスクリーニングとして有⽤とされます。 ・PCDでは⼀般的に⿐腔内のNO濃度が異常低値となります。 Eliasson R,et al:N Eng J Med 297:1,1977 Noone PG,et al:Am J Respir Crit Care Med 169:459,2004

• #32.

  最後に Ø 気管⽀拡張症は原因を分類しながら鑑別を進める Ø 特に多いのは「特発性」と「感染後の⼆次性変化」 Ø 症状ではⅡ型呼吸不全の進⾏に注意する Ø ⾎液検査では免疫グロブリン、IgA、IgG、IgMも測定する Ø ⾮結核性抗酸菌感染症や結核の除外は重要であり慎重に⾏う Ø 予後予測にFACEDスコアやBSIがある Ø 治療で⼤事なのは感染増悪を避けること（primary precaution） Ø 原因疾患に対する治療、いかに痰を喀出できるかも⼤事 Ø 特殊な疾患として⻩⾊⽖症候群、DPB、PCDを抑える 最後まで⾒ていただきありがとうございました。