テキスト全文

• #1.

  ちょーちょーちょーいい感じ 腸管感染症 飯塚病院 総合診療科 山口裕崇

• #2.

  “ 下痢 ” WHOによると 連続した24時間に3回以上 軟便または⽔様便が排泄

• #3.

  2週間以内を急性 それ以上を遷延性・慢性と考える⽬安 感染性下痢症のほとんどが急性下痢症 その9割以上は 特別な検査や治療は不要

• #4.

  市中発症では ノロウイルス(50%以上) サルモネラ(10%) キャンピロバクター(9%) 腸炎ビブリオ(7%) 病原性⼤腸菌(4%)

• #5.

  院内発症では Clostridioides difficile(CD)が主 旅⾏者下痢症も多くが感染性 市中微⽣物の他 ⾚痢菌やジアルジアも考慮

• #6.

  まず考えるべき事柄 圧痛の局在なし 腹部所⾒の再現性に乏しい 腹壁に反跳痛なし “腸炎”が上位に挙がる

• #7.

  危惧すべき事柄 甲状腺クリーゼ 副腎不全 アナフィラキシス 致死的になり得る

• #8.

  忘れてはならない事柄 消化管出⾎(GIB) 消化器癌 虚⾎性腸炎 炎症性腸疾患(IBD) 好酸球性腸炎 過敏性腸症候群(IBS)

• #9.

  “腸管感染症”という切り⼝で ⽇常臨床を垣間⾒る おそるおそるの臨床診断 そして ためらいの抗菌薬治療

• #10.

  市中⼀般(Community) 発症から2週間以内の 急性下痢症 市中一般(Community)

• #11.

  概論 そもそもウイルスの頻度が高い 細菌性でも自然軽快が望める 市中一般(Community)

• #12.

  概論(抗菌薬の適応) 血便や発熱など全身症状がある 下痢が高度な場合 乳児、高齢者、免疫不全、妊婦 市中一般(Community)

• #13.

  概論(抗菌薬の適応外) O-157を代表とする 腸管出血性大腸菌(EHEC) 90%ぐらいで血便をみとめる 市中一般(Community)

• #14.

  概論(抗菌薬の適応外) O-157を代表とする 腸管出血性大腸菌(EHEC) 抗菌薬によりHUSを起こす危惧 小児での報告が多い ※高熱を呈さない 市中一般(Community)

• #15.

  概論(抗菌薬を使うなら) 血便をみとめるが 高熱がある場合 EHECである可能性は下がる Campylobacter Salmonella 市中一般(Community)

• #16.

  ⼤腸型と⼩腸型 ⼤腸型 ⼩腸型 微⽣物や毒素による腸粘膜の破壊 ⼩腸からの分泌物増加 キャンピロバクター、サルモネラ ノロウイルス、ロタウイルス クロストリディオイデス・ディフィシル アデノウイルス、エコーウイルス 腸炎ビブリオ、病原性⼤腸菌、⾚痢 コレラ 症状 発熱、腹痛、渋り腹、⾎便 悪⼼嘔吐、腹痛、微熱 抗菌薬 患者背景によって検討 通常は不要 原因 微⽣物 市中一般(Community)

• #17.

  ⼩腸型 ノロウイルス⇨近位空腸 ロタウイルス⇨小腸広範 市中一般(Community)

• #18.

  ちなみに 軽症のウイルス性腸炎は 回盲部病変が多い らしい… 市中一般(Community)

• #19.

  ノロウイルス感染症 小児・成人ともに ウイルス性下痢症で最多の原因 突然発症の悪心嘔吐・下痢 市中一般(Community)

• #20.

  ノロウイルス感染症 糞便や嘔吐物に含まれるウイルス 空気中に舞ったのを吸⼊ ⼿指を介して感染 排泄物中のウイルスが河川へ排出 牡蠣など⼆枚⾙に取り込まれて摂取 市中一般(Community)

• #21.

  ノロウイルスはヤバい 米国では 年間570〜800の死亡例 高リスク群は65歳以上の高齢者 Hall AJ, et al: Emerg Infect Dis 19: 1198-1205, 2013 市中一般(Community)

• #22.

  ノロウイルスはしぶとい 高齢者での便からの排出期間 中央値28.7日 Crossley KB, Peterson PK: Mandel, 7th ed. Churchill Livingstone, 2009 市中一般(Community)

• #23.

  ノロウイルスで考えること アルコール消毒に耐性 二次感染のリスクが高い 冬季に多い 二枚貝、生野菜の摂取歴 市中一般(Community)

• #24.

  ノロウイルスの検査 クイックナビ-ノロ2 65歳以上の高齢者で保険収載 +LR=54.1 ­LR=0.008 Hansman GS, et al: J Virol 86: 3635-3646, 2012 Kamata K, et al: J Med Virol 76: 129-136, 2005 市中一般(Community)

• #25.

  臨床像と症候 微⽣物 潜伏期間 感染源 発熱 嘔吐 ⾎便 ノロウイルス 24〜48 時間 ⽣牡蠣・接触や⾶沫感染 軽度 あり なし サルモネラ 6〜72 時間 鶏⾁・⽣卵・カメなど爬⾍類 あり あり 少ない キャンピロバクター 2〜7 ⽇ ⽣の鶏⾁・鶏レバー あり あり 少ない 腸管出⾎性⼤腸菌 2〜9 ⽇ ⽜⾁・肥料を介して農作物・⽔ なし なし あり CD 様々 接触伝播・抗菌薬暴露 あり あり 少ない 腸炎ビブリオ 10〜24 時間 ⾙など海産物 あり あり なし ブドウ球菌 1〜5 時間 弁当・おにぎり 軽度 あり なし 市中一般(Community)

• #26.

  おおまかな潜伏期間 ノロウイルス S. aureus 〜5時間 C. perfringens 〜12時間 腸炎ビブリオ ETEC Salmonella 2〜3⽇ Campylobacter 〜7⽇ Yercinia 〜5⽇ EHEC 〜9⽇ 腸炎ビブリオ：Vibrio parahaemolyticus サルモネラ：Salmonella enteritidis ウェルシュ菌：Clostridium perfringens ETEC：腸管毒素原性大腸菌 市中一般(Community)

• #27.

  おおまかな潜伏期間 ノロウイルス S. aureus 〜5時間 C. perfringens 〜12時間 腸炎ビブリオ ETEC Salmonella 2〜3⽇ Campylobacter 〜7⽇ Yercinia 〜5⽇ EHEC 〜9⽇ 腸炎ビブリオ：Vibrio parahaemolyticus サルモネラ：Salmonella enteritidis ウェルシュ菌：Clostridium perfringens ETEC：腸管毒素原性大腸菌 市中一般(Community)

• #28.

  おおまかな潜伏期間 ノロウイルス S. aureus 〜5時間 C. perfringens 〜12時間 腸炎ビブリオ ETEC Salmonella 2〜3⽇ Campylobacter 〜7⽇ Yercinia 〜5⽇ EHEC 〜9⽇ 腸炎ビブリオ：Vibrio parahaemolyticus サルモネラ：Salmonella enteritidis ウェルシュ菌：Clostridium perfringens ETEC：腸管毒素原性大腸菌 市中一般(Community)

• #29.

  おおまかな潜伏期間 ノロウイルス S. aureus 〜5時間 C. perfringens 〜12時間 腸炎ビブリオ ETEC Salmonella 2〜3⽇ Campylobacter 〜7⽇ Yercinia 〜5⽇ EHEC 〜9⽇ 腸炎ビブリオ：Vibrio parahaemolyticus サルモネラ：Salmonella enteritidis ウェルシュ菌：Clostridium perfringens ETEC：腸管毒素原性大腸菌 市中一般(Community)

• #30.

  おおまかな潜伏期間 ノロウイルス S. aureus 〜5時間 C. perfringens 〜12時間 腸炎ビブリオ ETEC Salmonella 2〜3⽇ Campylobacter 〜7⽇ Yercinia 〜5⽇ EHEC 〜9⽇ 腸炎ビブリオ：Vibrio parahaemolyticus サルモネラ：Salmonella enteritidis ウェルシュ菌：Clostridium perfringens ETEC：腸管毒素原性大腸菌 市中一般(Community)

• #31.

  Campylobacter Campylobacter jejuni Campylobacter coli 鶏や爬⾍類の腸管内に保菌 ほとんどの鶏⾁や鶏レバーから分離される。発症前の1週間以 内に鶏刺しや鶏タタキの摂取歴があれば判りやすい。悪寒戦 慄や⾼熱が消化器症状に先⾏することもある。便のグラム染 ⾊で、カモメが⾶ぶ姿(Gull wing)のらせん状のグラム陰性桿 菌をみとめれば早期診断が可能で、選択培地での微好気培養 でも検出し得る。免疫不全がなければ抗菌薬は不要。 市中一般(Community)

• #32.

  Salmonella Campylobacterに比べ 悪心嘔吐が目立つ 生卵や鶏⾁など、9割以上が⾷事由来。 稀に⾻髄炎や感染性⼤動脈瘤を合併するが、通常 は⾃然軽快し、免疫不全がない成⼈であれば抗菌 薬は不要。 市中一般(Community)

• #33.

  病原性⼤腸菌 腸管出⾎性⼤腸菌(EHEC) 毒素原性⼤腸菌(ETEC) 特にベロ毒素を産⽣するEHECが重要 O-157が有名 ⾎清型はその他もO-26、O-111など複数 市中一般(Community)

• #34.

  病原性⼤腸菌 EHEC感染症は発熱が少ない ベロ毒素の細胞破壊性により⾎便を伴う 10%の症例で 溶⾎性尿毒症症候群(HUS) 抗菌薬投与によりリスクが⾼まる 市中一般(Community)

• #35.

  検査(細菌感染性腸炎) 鏡検で便中好中球 +LR 7.7 / ­LR 0.7 鏡検で便中好中球かつ便潜血陽性 +LR 13.6 / ­LR 0.8 J Clin Microbiol. 1996 May;34 :1161-5 市中一般(Community)

• #36.

  Gram染⾊ 塗抹検査でCampylobacter +LR 297 / ­LR 0.11 Pathology. 2004 Aug;36 :343-4 市中一般(Community)

• #37.

  抗菌薬の適応 中等度以上の患者で RCTで抗菌薬の有用性が証明 赤痢(Shigella dysenteriae) 毒素原生大腸菌(ETEC) Vibrio cholerae 市中一般(Community)

• #38.

  抗菌薬の適応 重症もしくは持続性の症状 菌血症をともなうとき 免疫不全や合併症リスクが高い患者 RCTで中等度の抗菌薬の有用性が証明 Campylobacter jejuni 市中一般(Community)

• #39.

  抗菌薬の適応 RCTで抗菌薬の有用性が明らかではない 微生物の排出を遷延させ得る 抗菌薬は特定の状況においてのみ使用 非チフス性サルモネラ(Salmonella) 市中一般(Community)

• #40.

  抗菌薬の適応 抗菌薬の有用性が明らかではない HUSなど合併症のリスクを増加させ得る 腸管出血性大腸菌(EHEC) 市中一般(Community)

• #41.

  原則 感染性腸炎には 抗菌薬を用いない 市中一般(Community)

• #42.

  もし抗菌薬を使うなら Salmonellaなら セフトリアキソン(CTRX) Campylobacterなら アジスロマイシン(AZM) クラリスロマイシン(CAM) 市中一般(Community)

• #43.

  結局のところ… どうしたら良いのか？ 市中一般(Community)

• #44.

  実践的な戦略 - まず確認 - 食歴 流行状況 血便の有無 市中一般(Community)

• #45.

  実践的な戦略 血便がなく落ち着いていれば 対症療法 抗菌薬は使わない 市中一般(Community)

• #46.

  実践的な戦略 血便や高熱があり 抗菌薬治療を考慮するなら 便のGram染色を行う Campylobacterなら AZM or CAM 市中一般(Community)

• #47.

  実践的な戦略 Salmonellaで抗菌薬を考慮 1歳以下や50歳以上 免疫抑制患者 血管内デバイス留置歴あり 敗血症的な全身状態 市中一般(Community)

• #48.

  実践的な戦略 発熱がなく ほとんど血液のような排便なら EHECを考慮して 輸液と血液/尿検査でフォロー 市中一般(Community)

• #49.

  旅⾏者下痢症(Travelers) 旅行中〜帰国後10日間 無形便が3行以上/day 旅行者下痢症(Travelers)

• #50.

  概論 市中一般と同様に自然軽快が望める 全体の85%が細菌性 症状からの原因推定は困難 旅行者下痢症(Travelers)

• #51.

  概論 ほとんど1週間で治る 5% が 2週間以上 1% が 1ヶ月以上 旅行者下痢症(Travelers)

• #52.

  起因菌の内訳 50% 腸管毒素原生大腸菌(ETEC 多量水様便、腹部疝痛、悪心 15% 赤痢(S. dysenteriae) 血性下痢、便意切迫、腹部疝痛 Aust Fam Physician. 2007 May; 36 :328-32 ) 旅行者下痢症(Travelers)

• #53.

  疫学 高リスク：南米、アフリカ、東南アジア 中リスク：中国、中東、ロシア、カリブ諸島 低リスク：北米、北欧、オセアニア DuPont HL. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27 :741-51 旅行者下痢症(Travelers)

• #54.

  高リスク地域 旅行者下痢症(Travelers)

• #55.

  リスク因⼦ 開発途上国 夏季と亜熱帯地域 より長期の旅行 旅行者下痢症(Travelers)

• #56.

  素泊まり バックパッカー クルーズ 胃切除後 PPI内服 旅行者下痢症(Travelers)

• #57.

  ⾎液O型 赤痢・ノロウイルス・コレラ 旅行者下痢症(Travelers)

• #58.

  ⼀般的な傾向 最初の1週間が最も発症しやすい 到着後、2日〜3日目がピーク Barrett J, Brown M. BMJ. 2016; 353 Hill DR, Beeching NJ. Cur Opin Infect Dis. 2010; 23: 481-7 旅行者下痢症(Travelers)

• #59.

  治療 市中発症と同様に対症療法 症状と起因菌による 赤痢(Shigella dysenteriae) CPFX or CTRX or AZM 旅行者下痢症(Travelers)

• #60.

  院内発症(Nosocomial) 入院72時間〜 入院すると12〜32%で下痢 Polage CR, et al: Clin Infect Dis. 2012; 55: 982-9 院内発症(Nosocomial)

• #61.

  概略 実は、CD腸炎は メジャーではない(20%以下) 院内発症は薬剤・経管栄養が多い 院内発症(Nosocomial)

• #62.

  薬剤関連下痢症(AADを除く) メトホルミン NSAIDs コリン作動薬 コルヒチン SSRI 院内発症(Nosocomial)

• #63.

  薬剤関連下痢症(AADを除く) 抗癌剤 免疫抑制薬 緩下剤 院内発症(Nosocomial)

• #64.

  栄養剤による下痢症 10〜15%で下痢が持続 持続注入や製剤変更などで対処 院内発症(Nosocomial)

• #65.

  抗菌薬関連下痢症(AAD) 腸内細菌叢 マイクロバイオーム の荒廃 院内発症(Nosocomial)

• #66.

  抗菌薬関連下痢症(AAD) Klebsiella oxytoca DNA合成阻害トキシン Clostridium perfringens エンテロトキシン 院内発症(Nosocomial)

• #67.

  抗菌薬関連下痢症(AAD) 黄色ブドウ球菌 あるのか無いのか… CD関連腸炎 臨床判断が大切 院内発症(Nosocomial)

• #68.

  CD(Clostridioides difficile)腸炎 入院患者で多い 市中発症もある(稀) 抗菌薬治療から1週間以降が多い 芽胞がアルコール耐性 偽膜性大腸炎は病理学的診断名 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #69.

  菌名の変遷 1978年に動物実験で最初の報告 かつてClostridium difficile 2016年に分類が新しくなった Clostridioides difficile Lawson PA, et al. Anaerobe 2016; 40: 95-9 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #70.

  概略 院内感染性下痢症の主役 健常成⼈でも5%ほどが保菌 ⻑期⼊院や抗菌薬暴露、消化器術後、PPI(プロトンポンプ阻害薬) など制酸薬がリスクとなる。10%が偽膜性腸炎を呈し、重症例は 腸閉塞や中毒性巨⼤結腸症へ⾄り腸切除術を要することもある。診 断には臨床状況に加えて、グルタミン酸脱⽔素酵素(GDH)抗原と CDトキシンを共に検出するキットを⽤いる。不要な抗菌薬やPPIの 中⽌、接触感染対策など、再発・感染拡⼤を防⽌する対応が必要。 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #71.

  概略 左半結腸の病変が多い 臨床診断が大切 便中白血球も参考になる CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #72.

  概略 CDの病原性と患者の免疫力の関係 毒素産生株でも必ずしも発症しない 抗菌薬はすべて 最大のリスク因子 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #73.

  重症化 3%が重症化し致死率は35% 独立リスク因子は 70歳以上 白血球数35000/μL以上 循環不全 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #74.

  免疫抑制とCD腸炎 メソトレキサート 細胞分裂を阻害して腸管粘膜が壊死 イリノテカン、エトポシド 粘膜修復を阻害してCD定着の要因 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #75.

  抗菌薬使⽤歴とCD腸炎 96%が14日間以内 100%が3ヶ月以内 に抗菌薬使用歴があった (VA Medical Center) Olson MM, et al: Infect Control Hosp Epidemipl: 371-381, 1994 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #76.

  診断 トキシンA/B GDH(グルタミン酸脱水素酵素) 便培養 PCR(NAAT) CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #77.

  CDトキシンA/B検査 水様便、または軟便を提出 スワブ検体は避ける EIA法は感度が低いので臨床判断が大切 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #78.

  検査はバラツキが⼤きい GDH酵素免疫検査 感度71〜100%、特異度67〜99% トキシンA/B酵素免疫検査 感度60〜90%、特異度93〜99% ※毒素産生性検査培養(TC)が診断のゴールドスタンダード CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #79.

  検査はバラツキが⼤きい つまり 臨床判断が大切 検査に頼らない 臨床推論と戦略 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #80.

  ⼤まかな治療戦略(旧) 非重症例 メトロニダゾール 重症例 バンコマイシン内服 ショック、麻痺性イレウス、巨大結腸症 バンコマイシン経管投与/注腸+MNZ静注 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #81.

  ⬇︎ ガイドラインの変遷 IDSA/SHEA 2010年 2017年 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #82.

  ガイドラインの変遷 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #83.

  重症度分類(旧) 腹部所見 白血球数/血清Cr値 便回数/性状 循環動態 麻痺性イレウス/巨大結腸症 Leffler DA, et al. N Engl J Med. 2015 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #84.

  軽症 3〜5行/dayの下痢 発熱なし 軽い腹部圧痛 大きな検査値異常なし CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #85.

  中等症 軽症と重症の間 血性下痢をみとめない 腹膜刺激徴候がない 麻痺性イレウスを来していない CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #86.

  重症 血性下痢 腹膜刺激徴候 麻痺性イレウス 38.9℃以上の高熱 白血球数20000/μL以上 低Alb血症や急性腎障害(AKI) CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #87.

  重症度分類(新) 白血球数 血清クレアチニン(Cr)値 臨床判断 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #88.

  Non-severe WBC≦15000 血清Cr値＜1.5 (臨床判断) CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #89.

  Severe WBC＞15000 血清Cr値≧1.5 (臨床判断) CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #90.

  Fulminant colitis 循環不全(血圧低下) 麻痺性イレウス 中毒性巨大結腸症 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #91.

  治療戦略 Non-severe/Severe VCM 125mg 1日4回×10日間 FDX 200mg 1日2回×10日間 ※MNZ 500mg 1日3回×10日間 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #92.

  治療戦略 Fulminant colitis VCM 500mg 1日4回 イレウスでは MNZ 静注+VCM注腸を検討 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #93.

  再発例 初回にMNZを使用 VCM 125mg 1日4回 初回にVCMあるいはFDXを使用 VCM漸減パルス療法 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #94.

  MNZの格下げ そもそも 高齢者や高度腎障害では控える 脳症、痙攣、末梢神経障害 Non-severeであれば選択肢 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #95.

  MNZ内服の機序 小腸で吸収されて大腸で分泌 便中への排泄は15%以下 Bolton RP et al. Gut 1986 Johnson S et al. Ann Intern Med 1992 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #96.

  MNZ内服の機序 水様性下痢：平均濃度9.3μg/g 有形便：平均濃度1.2μg/g 無症候例ではほぼ排泄されない CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #97.

  市中発祥のCD腸炎 院内発症より若年 明らかなリスク因子なし 原因は未確定 Leffler DA, et al. N Engl J Med. 2015 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #98.

  CD腸炎にともなう菌⾎症 18,570症例を調べた研究 CD腸炎の0.01%で菌血症が証明 Mattila E, et al. Clin Infect Dis. 2013; 57: e148-53 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #99.

  ⼿術を考えるとき Fulminant colisits 治療反応が乏しいとき 結腸亜全摘 Loop ileostomy CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #100.

  Loop ileostomy Neal MD, et al. Ann Surg 2011; 254: 423-7 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #101.

  予防 乳酸菌製剤は 抗菌薬関連下痢症 およびCD腸炎の予防効果がある BMJ. 2007 Jul 14; 335: 80 治療効果は証明されていない CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #102.

  何はともあれ… 不要な抗菌薬の中止 接触感染対策 石鹸と流水の手指衛生 CD(Clostridioides difficile)腸炎

• #103.

• #104.

  Take Home Message ①市中発症は原則、抗菌薬なし ②旅⾏者の⾚痢は全例で治療 ③院内発症は医原性を忘れない ④CD腸炎は予防と感染対策