テキスト全文

• #1.

  腋窩多汗症と腋臭症 わき汗とワキガに関して shun@形成外科

• #2.

  目次 1. 多汗症 発汗の原因、診断、重症度、検査、治療 2. 腋臭症 臭いの仕組み、関連遺伝子、検査、治療 ・こんにちは！ Twitter ID @shun46618111 shun＠形成外科です ・このスライドでは、皆さんが気になる多汗症と腋臭症に関して 新しい外用剤や自費治療も含めて解説しています ・それぞれの治療の特徴を踏まえて、患者さんのニーズに 合わせた治療を選択しましょう

• #3.

  はじめに 3 ・汗腺はエクリン腺とアポクリン腺があります ・エクリン腺は、いわゆるサラサラの汗を分泌し、多汗症の原因となります ・アポクリン腺は、体臭の原因となり腋臭症に関係します エクリン腺 ・サラサラのいわゆる汗を分泌 ・部位：あらゆる部位に存在 ・体温上昇、精神的刺激、辛い物で発汗 ・役割：体温調節 ・開口部：表皮に直接開口する ・交感神経支配 嵯峨賢次. 第Ⅲ章 汗腺 総説 汗腺の構造と機能. 皮膚科の臨床. 2020, vol.62, no.6. 2020 アポクリン腺 ・蛋白質濃度の高い粘稠性の汗を分泌。体臭の原因 ・部位：腋窩、乳輪、外陰部、外耳道に存在 ・思春期になると分泌が活発になる ・役割：催淫作用（フェロモン）や潤滑作用 ・開口部：アポクリン汗腺の汗管は毛包に開口 ・アフリカ系、白人種で多く、アジア系人種で少ない ・ABCC11遺伝子が腋臭症と耳垢の湿性に関連 ・交感神経支配

• #4.

  まず、多汗症からみていきましょう 4 ・人はエクリン汗腺を300～400万個もち、身体のあらゆる部位にある ・分布密度に違いがあり、手掌・足底は密度が高く、体幹・四肢中枢側は密度が低い ・エクリン汗腺からの発汗には主に3種類あります 温熱性発汗 精神性発汗 体温が上昇すると発汗する 気化熱で体を冷却する 精神的ストレスにより発汗する 原因は、緊張、不安、恐怖など 手足、腋窩、頭部などに生じる 嵯峨賢次. 第Ⅲ章 汗腺 総説 汗腺の構造と機能. 皮膚科の臨床. 2020, vol.62, no.6. 味覚性発汗 辛い物を食べた時に発汗する 顔面や頭部、頚部などに生じる

• #5.

  局所多汗症の診断と重症度の判定は以下の指標を使用します 5 1. まず、発汗の原因となる疾患や薬剤があるかを確認し、続発性多汗症を除外 2. 次に、局所多汗症の診断はHornberger らの診断基準で行います 3. そして、HDSS（Hyperhidrosis Disease Severity Scale）を用いて重症度を判定行います 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hornberger らの診断基準 HDSS 最初に症状がでるのが 25 歳以下である 対称性に発汗がみられる 睡眠中は発汗が止まっている 週に 1 回以上多汗のエピソードがある 家族歴がみられる それらによって日常生活に支障をきたす 1. 発汗は全く気にならず，日常生活に全く支障がない 2. 発汗は我慢できるが，日常生活に時々支障がある 3. 発汗はほとんど我慢できず，日常生活に頻繁に 支障がある 4. 発汗は我慢できず，日常生活に常に支障がある 局所的に過剰な発汗が明らかな原因がないまま6カ月 以上認め、上記の6症状うち2項目以上あてはまる場合 を多汗症と診断する 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版 自覚症状により、重症度を4つに分類している 3,4が重症となり、保険適用となる

• #6.

  検査方法 6 ・多汗症に用いる発汗の検査：ヨウ素でんぶん反応(Minor法、ヨード紙法) ※問診である程度診断し、検査まで行わずに治療する症例も多い Minor法：ヨウ素でんぷん反応 1. ヨード液を腋窩に塗布後、乾燥させる 2. でんぷんを振りかける 3. 発汗部位はヨウ素とでんぷんが反応し、黒紫色になる ・範囲を計測し重症度や治療効果を判定 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版

• #7.

  原発性腋窩多汗症における診療アルゴリズム 7 まず、2015年版とやや古いガイドラインですが、腋窩多汗症治療をみてみましょう これをふまえて、各治療の特徴を説明していきます 1 塩化アルミニウム外用 不変 2 BTX注射 接触皮膚炎 ステロイド外用 不変 3 塩化アルミニウム外用 ＋ BTX注射 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版より一部改変して引用 ・これまでの治療の主流は以下の２つ ①塩化アルミニウム外用 ②ボツリヌストキシン（BTX）注射 まずは、この２つの特徴を覚えましょう！ ・併用療法として内服療法を用いても良い ・交感神経遮断術は重症、保存的治療法に 抵抗性で患者本人の強い希望があること ※ 併用療法の神経ブロック、レーザー療法、精神療法 に関しては、今回省略している

• #8.

  治療：まずは外用剤が1stチョイス 8 塩化アルミニウム外用 推奨度B:行うよう勧められる ・院内調剤可能な施設であれば、まず使用されることが多かった ・子供にも使用しやすいが、皮膚炎をおこしたり、効果が実感出来ない場合は他の治療をおこなう ・エクロックゲルやラピフォートワイプの登場により、今後はこちらがメインとなりそう • 作用機序 汗管を閉塞すると考えられている • 副作用 皮膚炎 • メリット 安価で塗布するだけなため、どの年代でも手軽に開始できる • デメリット 毎日塗布が必要 保険適用がない 院内製剤であるため処方可能な施設が限られる 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版

• #9.

  治療：新しい外用剤 エクロック ® ゲル （一般名：ソフピロニウム臭化物） ・塩化アルミニウム外用は保険適用がなく院内調剤であったが処方可能な施設が限られていた ・エクロックゲルは、保険適用でどこでも処方可能なので使用しやすい • 作用機序 Achがエクリン受容体に結合することを阻害して、発汗を抑制する • 副作用 皮膚炎 • メリット 保険適用でどの病院からも処方可能 • デメリット 毎日塗布が必要 ゲルが直接手につかないよう、アプリケーター（プラスチックの器具）で塗布が面倒 • 注意点 添付文書 薬剤が目につかないように気を付ける必要がある。小児ではやや使いにくい 9

• #10.

  治療：新しい外用剤 2022発売 10 ラピフォート ® ワイプ （一般名：グリコピロニウムトシル酸塩水和物） ・ラピフォートワイプはシートで腋窩を拭いて、手を洗うのみなので使用しやすい ・エクロック®ゲルとの違いは、塗布の方法です • 作用機序 Achがエクリン受容体に結合することを阻害して、発汗を抑制する ※ 作用機序はエクロックゲルと同様 • 副作用・メリット・デメリット・注意点はエクロックゲルと同様 添付文書

• #11.

  治療：外用剤がダメであればボツリヌストキシン注射となる ボツリヌストキシン注射 推奨度B:行うよう勧められる ・外用剤は毎日塗布が面倒なため、BTX注射が一般的に広く行われている印象 ・痛みや費用が問題なければ、年に1回、夏の前にBTX注射を行う患者が多い • 作用機序 神経終末からアセチルコリンの放出を阻害 • メリット 1回の注射で4～9か月持続 • デメリット 注射時の痛み 費用がやや高い ・注意点 （3割負担で2万円代） 挙児希望時に男性は3か月、女性は2回の月経を経るまで避妊する 保険適用は重度の原発性腋窩多汗症の基準を満たす必要あり 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版 11

• #12.

  ボツリヌストキシン注射の保険診療と自費診療の違い • 保険診療 • 重症度（HDSS 3,4)を満たす必要がある • 薬剤は、厚生労働省で認可されている「ボトックス」を使用 • 通常両側で100単位を注射する • 自費診療 • 重症度（HDSS 3,4)を満たさない患者の場合 • 薬剤は、ボトックス以外のA型ボツリヌストキシン製剤を使用することが多い • 投与量は異なる場合がある ➢薬剤の種類や投与量が保険と違うため、費用も異なる 12

• #13.

  外用剤とボツリヌストキシンがダメな時の治療：内服 13 抗コリン薬：プロバンサイン内服 推奨度C1: 行うことを考慮しても良いが、十分な根拠がない ・副作用は比較的少なく、外用剤、イオントフォレーシス、ボトックスが無効例や これらの治療が行えない症例に試みる ※顔面多汗症は使用しやすい • メリット プロバンサイン（一般名：プロパンテリン臭化物）のみ保険適用 • デメリット 抗コリン薬の副作用あり • 注意点 緑内障や前立腺肥大、心疾患などをもつ場合に注意が必要 内服後は自動車尾運転をしない様に指導が必要 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版

• #14.

  外用剤とボツリヌストキシンがダメな時の治療：手術 14 交感神経遮断術 推奨度C1: 行うことを考慮しても良いが、十分な根拠がない ・ 他の治療と異なり、効果が持続する。※手掌多汗症の有効率はほぼ100％ ※ 代償性発汗があり、行う場合には重症かつ強い希望時に、十分な説明と患者が理解した上で行う • 副作用 代償性発汗 ※ 体幹や下肢からコントロール不良の発汗を生じること 代償性発汗には有効な治療法がない • メリット 効果が持続する • デメリット 副作用に代償性発汗がある 瘢痕ができる 入院が必要 日本皮膚科学会ガイドライン 原発性局所多汗症診療ガイドライン2015年改訂版

• #15.

  自費で高額だが、デメリットが少なく期待できる治療：医療機器 ミラドライ®システム（マイクロ波治療器） ・手術のデメリットであった、代償性発汗や瘢痕、入院がミラドライでは心配の必要がなくなった ・ミラドライは米FDA （Food and Drug Administration ） で多汗症や腋臭症、減毛で承認され 日本でも腋窩多汗症治療器で薬事承認されています ・ ・エクロックゲルは、保険適用でどこでも処方可能なので使用しやすい • 作用機序 皮膚表面からマイクロ波を照射し、真皮深層から皮下脂肪にある汗腺を破壊する 同時に表面から冷却することで、表皮と真皮深層までの熱損傷を防ぐ • 合併症 皮膚熱傷、腋窩神経損傷の報告あり • メリット 効果が持続する 腋臭症や減毛の効果も期待できる 手術と比べ、瘢痕や入院の必要がなく、合併症が少ない • デメリット 自費診療より高額 一部で再発がみられる 渕上淳太. マイクロ波治療器を用いた腋窩多汗症, 腋臭症治療の検討-短期的成績について-. 美容外科. 2020, vol.42, no.4. 15

• #16.

  原発性腋窩多汗症における診療アルゴリズム まとめ 16 腋窩多汗症治療の治療のイメージを簡単にまとめました（個人の見解です） 各治療の特徴を理解しましょう 1 外用剤 塩化アルミニウム or エクロックゲル or ラピフォームワイプ 2 注射 3 その他 BTX注射 抗コリン薬内服 or 交感神経遮断術 or ミラドライ

• #17.

  次は、腋臭症をみていきましょう 17 ・腋臭症とは、腋窩部から不快に感じる臭いを発し、衣類に汗じみや黄ばみ伴う疾患です ・わきがと呼ばれ、東アジアでは嫌悪感を抱く傾向がありますが、欧米では生理現象として認識されます ・腋臭症の原因は、主にアポクリン腺によるものです • 臭いのしくみ • 汗自体は無臭です • ①アポクリン腺の汗に含まれる内容物（中性脂肪、脂肪酸、蛋白質、アンモニア、鉄分） ②皮脂腺の分泌液（皮脂） これらが、細菌によって分解され、独特の臭いを放ちます ※エクリン腺は99％の水分と1％の塩分でほぼ臭いは無い 但し、汗に含まれる食事で摂取されたニンニク、香辛料、ヒ素などが臭いの原因となりえます ・Step by stepで進める腋臭症・腋窩多汗症治療. 形成外科. 2016, vol.59, 増刊号. ・形成外科学会HP

• #18.

  腋臭症と遺伝子 18 ・今まで、腋臭症と湿性耳垢が関係していると言われていましたが、原因遺伝子が特定されました ・ABCC11(ATP-Binding cassette protein C11)という遺伝子です ・ゲノム上の一塩基多型の変異（538G＞A）が耳垢のタイプと腋臭症の発症を決定します ・G/G or G/A → 耳垢は湿性、A/A → 耳垢は乾性。 湿性耳垢の80％に腋臭があります ABCC11蛋白 ・細胞内から細胞外への物質輸送に関係し、アポクリン汗腺分泌細胞に存在 ・アポクリン汗腺において臭いの原因になる物質の輸送に関与していると推定される ABCC遺伝子 1塩基多型の変異（538G＞A） ・野生型 ABCC蛋白が機能する → 腋臭症を発症 ・変異型 ABCC蛋白が機能しない → 腋臭症にならない ※今後は遺伝子診断も利用される日がくるかもしれませんね ・嵯峨賢次. 第Ⅲ章 汗腺 総説 汗腺の構造と機能. 皮膚科の臨床. 2020, vol.62, no.6. ・形成外科診療ガイドライン 2021年版

• #19.

  腋臭症の診断は問診とガーゼテスト法でおこなう 19 ・現状では、客観的な診断法や重症度の評価方法はないため、医師の判断で診断と治療の選択を行います 問診：家族歴、耳垢の性状、服の黄ばみ、多汗の状態、家族からの指摘など 検査：ガーゼテスト法 ※ 簡便ですが、客観性には乏しい これらを総合して判断します ・実際に受診する人の中に、臭いがそれほど強くない「自己臭恐怖症」が多くいるため鑑別が大切です ※私は慢性鼻炎で臭いがあまり分からず、ガーゼテスト法は行えないため、遺伝子検査のような客観的な検査が 欲しいですね ガーゼテスト法 1. 腋窩に5分間ガーゼをはさむ 2. 医療従事者が腋臭を確認する ※形成外科ガイドラインでは診断に推奨されている 但し、弱い推奨、とても弱い根拠である ・Step by stepで進める腋臭症・腋窩多汗症治療. 形成外科. 2016, vol.59, 増刊号. ・形成外科診療ガイドライン 2021年版.

• #20.

  腋臭症の治療をみてみましょう 20 治療 ・臭いは、皮膚常在菌が汗などを分解することで発生しましたね ・①菌の繁殖を防ぐ ②汗の減少 ③アポクリン腺の除去 によって、臭いの減少が期待されます ①菌の繁殖を防ぐ ・制汗剤：殺菌作用があり、一時的に臭いを改善する(２C) ※ 形 成 ガ イ ド ラ イ ン : 2C ( 弱い 推 奨, とて も 弱い 根 拠） ・腋毛処理：腋毛の切除や脱毛することで腋臭は改善する(２C) ②汗の減少 ・多汗症治療：外用剤、ボツリヌス毒素、内服などで 腋窩を乾燥させ、清潔に保つ ③アポクリン腺の除去 ※①②で改善なし or 臭いが強い場合 ・手術：直接皮膚直下のアポクリン腺を切除 ・医療機器：熱でアポクリン腺を破壊 (なし,D) ・Step by stepで進める腋臭症・腋窩多汗症治療. 形成外科. 2016, vol.59, 増刊号. ※ 形 成 ガ イ ド ラ イ ン : な し, D（ 推 奨の 強 さは き めら れ ない 、 とて も 弱い 根 拠） ・形成外科診療ガイドライン 2021年版.

• #21.

  治療：保険で可能な最も行われている手術 21 剪除法（皮弁法） 推奨の強さと根拠:2C(弱い推奨、弱い根拠) ・腋臭症手術はアポクリン腺の除去を行います ・剪除法は保険適用で効果は高いが、デメリットの術後の安静、瘢痕、瘢痕拘縮などが懸念点となる • 方法 腋窩を1～2本の切開し、皮膚を反転させ、皮膚裏面のアポクリン腺をハサミで切除する • 合併症 皮膚壊死による拘縮（皮膚の引きつれ） • メリット 保険適用 効果が持続する • デメリット 腋窩に瘢痕ができる 入院や術後に安静が必要 ※ 外来で局所麻酔で行う場合もある 医師の技量で効果に差がある 渕上淳太. マイクロ波治療器を用いた腋窩多汗症, 腋臭症治療の検討-短期的成績について-. 美容外科. 2020, vol.42, no.4.

• #22.

  治療：自費の手術は瘢痕が小さくなる クワドラカット法 推奨の強さと根拠:2B(弱い推奨、中程度の根拠) ・剪除法は腋窩の瘢痕が長いが、クワドラカット法は小切開で可能です ・自費ですが、剪除法と効果は劣らず、合併症も少ないようです • 方法 小切開から吸引カニューレを用いて、アポクリン腺を除去する方法 • 合併症 皮膚壊死、血腫 • メリット 効果は剪除法と同等で持続する 瘢痕は剪除法より小さい 合併症が少ない 外来通院で可能 • デメリット 形成外科診療ガイドライン 2021年版. 自費で高額 22

• #23.

  自費で高額だが、医療機器は瘢痕無しで治療可能 ミラドライ®システム（マイクロ波治療器） 推奨の強さと根拠:2D(弱い推奨、とても弱い根拠) ・米国FDAでは多汗症に加え腋臭症、減毛で承認されている ※日本は多汗症のみ薬事承認 ・手術の剪除法と同等の汗腺除去効果が期待できるとされている ・手術のデメリットである、瘢痕がなく、安静が基本的には不要である • 作用機序 皮膚表面からマイクロ波を照射し、真皮深層から皮下脂肪にある汗腺を破壊する 同時に表面から冷却することで、表皮と真皮深層までの熱損傷を防ぐ • 合併症 皮膚熱傷、腋窩神経損傷の報告あり • メリット 効果が持続する 腋臭症や減毛の効果も期待できる 手術と比べ、瘢痕や入院の必要がなく、合併症が少ない • デメリット ※ 自費診療より高額 一部で再発がみられる ビューホット（フラクショナルニードルを用いたラジオ波）も同様に、皮下の汗腺を破壊し 腋臭の改善が期待できるとされている。こちらも推奨の強さと根拠は２D(弱い推奨、とても弱い根拠)である 渕上淳太. マイクロ波治療器を用いた腋窩多汗症, 腋臭症治療の検討-短期的成績について-. 美容外科. 2020, vol.42, no.4. 23

• #24.

  Take home message ・多汗症はボトックスと抗コリン薬の外用剤がメイン ・腋臭症手術の皮弁法は腋窩に瘢痕ができる ・自費のミラドライは多汗症と腋臭症に期待できる わき汗や臭いで悩んでいる患者さんは多いと思います 各治療法の特徴を理解して、患者さんの希望に沿った治療を提案しましょう