テキスト全文

• #1.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #2.

  ある日のICU… スライド画像)広島大学病院　演者作成 腹痛と倦怠感で入院した敗血症疑いのAさん、Pltが15,000/μLと低値でした。 お、ほんとだね。凝固異常もあるな。 急性期DICスコアは5点でしたので、 DICと診断しDIC治療薬の投与と、 Plt輸血も開始しました！ モン吉先生 ウキ田先生

• #3.

  ある日のICU… スライド画像)広島大学病院　演者作成 ん？DICに輸血？ 何か出血に困ってるの？ え？低値だから念のため補おうと思って… あれ？貧血もあるね…LDHも高いし溶血性？ 腎機能もかなり悪いな…もしかしてこれって TMAなんじゃない？ TMA…？

• #4.

  ある日のICU… スライド画像)広島大学病院　演者作成 ん？DICに輸血？ 何か出血に困ってるの？ え？低値だから念のため補おうと思って… あれ？貧血もあるね…LDHも高いし溶血性？ 腎機能もかなり悪いな…もしかしてこれって TMAなんじゃない？ TMA…？ 抗ADAMTS13自己抗体陽性 診断：TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)

• #5.

  DIC恐怖症 こりゃあDICかもしれん… はよ何とかせんといけんね… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #6.

  こんなDIC診療は嫌だ！ ●ICUで見かけた血小板減少＝全てDIC！ ●スコアを満たせば全てDIC！ ●DICの治療➡とにかく輸血＋DIC治療薬！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #7.

  本日の目標 ●ICUの血小板減少,凝固障害を適切に診断！ ●数多く存在する診断基準を使い分ける！ ●DIC治療の基本, 治療薬の適応を理解！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #8.

  目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #9.

  目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #10.

  DICといえばスコアリングが有名… 参考)急性期DIC診断基準 4点以上でDIC 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #11.

  お、スコアリングを満たすし こりゃDICじゃね… これって本当に正しい？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #12.

  安易なDIC診断は 間違った治療 治療の遅れ 予後悪化 に直結 TMA(TTP,HUS etc…) HIT HPS スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #13.

  DIC診断の流れ 参考)急性期DIC診断基準 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患の確認 スコアリング スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #14.

  基礎疾患 すべての生体侵襲はDICを引き起こすことを念頭におく 急性期DIC診断基準(表1) 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 スライド)広島大学病院　演者作成

• #15.

  ●基礎疾患を原因とした線溶＋過凝固 出血, 臓器障害 ●DICを引き起こす基礎疾患 敗血症,固形がん,急性白血病 　　　　　　　　　　　外傷, 膵炎, 産科領域 DICとは サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #16.

  DICを疑ったら 鑑別すべき 疾患や病態を除外 　　　　　　　　　　　　　　　　引用：急性期DIC診断基準 発熱＋血小板減少 ≠ DIC？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #17.

  鑑別すべき疾患および病態 診断に際してDICに似た検査所見・症状を呈する以下の疾患および病態を注意深く鑑別する 急性期DIC診断基準(表1) 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 1. 血小板減少 　イ)希釈・分布異常 　　　1)大量出血, 大量輸血・輸液, 他 　ロ)血小板破壊の亢進 　　　1)ITP, 2)TTP/HUS, 3)薬剤性(ヘパリン, バルプロ酸等), 4)感染(CMV, EBV, HIV等) 　　　5)自己免疫による破壊(輪血後, 移植後等), 6)抗リン脂質抗体症侯群, 7)HELLP症候群,　　　8)SLE, 9)体外循環, 他 　ハ)骨髄抑制, トロンボポイエチン産生低下による血小板産生低下 　　　1)ウイルス感染症, 2)薬物など(アルコール, 化学療法, 放射線療法等), 3)低栄養(Vit B12, 葉酸), 4)先天性/後天性造血障害, 5)肝疾患 6)血球貪食症候群(HPS), 他 　二)偽性血小板減少 　　　1)EDTAによるもの, 2)検体中抗凝固剤不足, 他 　ホ)その他 　　　1)血管内人工物, 2)低体温, 他 2. PT延長 　　　1)抗疑固療法, 抗凝固剤混入, 2)Vit K欠乏, 3)肝不全, 肝硬変, 4)大量出血,大量輸血, 他 3. FDP上昇 　　　1)各種血栓症, 2)創傷治癒過程, 3)胸水, 腹水, 血腫, 4)抗凝固剤混入, 5)線溶療法, 他 4. その他 　　　1)異常フイブリノゲン血症, 他　 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #18.

  ICUでよくみられる血小板減少 引用)羊土社 レジデントノート2021年2月号 p2972 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #19.

  ICUでよくみられる血小板数・凝固系の異常 引用)羊土社 レジデントノート2016年11月号 p2274 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #20.

  血小板減少/凝固異常の鑑別 引用)羊土社 レジデントノート2021年2月号 p2977 血小板減少 / 凝固異常 感染症などの背景疾患＋DIC診断基準該当 破砕赤血球や溶血性貧血 ±神経症状 / 腎機能障害 / 消化器症状 ADAMTS13活性 / インヒビター測定およびSTEC検査 ADAMTS13活性<10％ ADAMTS13活性≧10％ STEC陽性 その他： ・ITP ・産生低下 ・体外回路　 　による破砕 薬剤性（HIT等） DIC STEC －HUS 二次性 TMA TTP 関連疾患 後天性 TTP 先天性 TTP aHUS インヒビター陰性 古典的 5徴候※2 基礎疾患 （悪性腫瘍、膠原病、妊娠、など） 補体異常 被疑薬 インヒビター陽性 (偽性血小板減少は除外） スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #21.

  DICは除外診断！ 背景疾患を確認しつつ…頻度の高い TMA, HITとの鑑別！ ①L/D 　・Cre⇧,LDH⇧, Bil⇧, Hb⇩➡TMA ・FDP⇧, Dダイマー⇧➡DIC 　 ・ADAMTS13活性➡TTP(TMA) ②末梢血塗抹検査 　・血小板凝集像➡偽性 　・破砕赤血球➡TMA 　・骨髄芽球➡白血病・MDS ③薬剤 　・ヘパリン使用歴➡HIT DICの鑑別疾患 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #22.

  目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #23.

  DIC診断の流れ 参考)急性期DIC診断基準 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患の確認 スコアリング スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #24.

  厚生労働省 国際血栓止血学会(ISTH) 急性期 どの診断基準がええんじゃろか？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #25.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 DIC診断のgold standardはなし 引用)中外医学社 ER・ICU100のピットフォール p239-40 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #26.

  急性期 DIC診断基準 日本救急医学会 早期診断を目指して作成 線溶抑制型DICの診断に優れる 感度:高 特異度:低 ISTH overt-DIC診断基準 国際血栓止血学会 背景疾患を考慮 重症の診断◎ 検査値の一部主観的に判断 感度:低 特異度:高 厚生労働省 DIC診断基準 1980年～ 厚生労働省 日本で最初の診断基準 出血症状の判断は主観的 敗血症診断感度⇩ 優劣は使用する目的・背景疾患で異なる DIC診断のgold standardはなし 参考)中外医学社 ER・ICU100のピットフォール p239-40 簡便 本邦 煩雑 海外 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #27.

  ICUで確実に押さるべき頻度の高い 敗血症DIC にフォーカス 【日本版敗血症診療ガイドライン2020におけるDIC診療】 ●敗血症性DIC患者の死亡率は有意に高い Gando, et al. 2019 ●抗凝固療法によって生存転帰の改善が期待 　➡DICを発症した症例に限定 Umemura, et al. 2016 Yamakawa, et al. 2016 ●DIC診断を行うこと自体が転帰改善に関連 　DIC診断を繰り返し行う 　　➡より生存転帰の改善を顕著になる可能性あり Umemura, et al.2018 　早期診断＋適切な治療介入➡転帰予後改善 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #28.

  急性期DIC診断基準でキャッチアップ 4点以上でDIC 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 PT比➡INR, FDP➡Dダイマーに代用可 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #29.

  急性期 DIC診断基準 日本救急医学会 全ての基礎疾患に対して 適用できない ISTH overt-DIC診断基準 国際血栓止血学会 感度が低い 厚生労働省 DIC診断基準 1980年～ 厚生労働省 感染症での感度が低い 分子マーカーが採用されていない 誤診率高 日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版 それぞれの問題点の改善を目的とした 診断基準を日本血栓止血学会が提唱 参考)日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版 スライド)広島大学病院　演者作成

• #30.

  日本血栓止血学会DIC診断基準 引用)日本血栓止血学会 DIC診断基準 2017年版

• #31.

  分子マーカー DICの病型診断に有用 ※後日判明するものも…後方視的な評価に トロンビンアンチトロンビン複合体（TAT）上昇 ➡凝固傾向 プラスミン・プラスミンインヒビター複合体（PIC）上昇 ➡線溶傾向 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #32.

  日本血栓止血学会誌. 2009; 20: 77-113. DICの病型分類 スライド)広島大学病院　演者作成

• #33.

  スコアリングを用いた 敗血症性DIC診断の流れ 日救急医会誌.2021; 32（S1）: S1-S411 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患(主にTMA) スコアリング ①急性期スコア (早期認知) ⇩ ②日本血栓止血学会スコア (詳細な評価・後方視的) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #34.

  敗血症性DICにおいて… ●急性期DICスコア➡早期認知に有用！ 低い特異度を補うため… ●分子マーカーや日本血栓止血学会の DIC診断基準を活用！ DICの診断基準 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #35.

  目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #36.

  DICの治療薬って たくさんあるけど 結局どれがええんかね…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #37.

  DIC治療の原則 ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入 【敗血症DICに対する治療薬】 アンチトロンビン(CQ15-3):弱く推奨 ヘパリン類(CQ15-4):行わないことを弱く推奨 トロンボモジュリン(CQ15-5):弱く推奨 タンパク分解酵素阻害薬(CQ15-6):行わないことを弱く推奨 日本版敗血症診療ガイドライン2020引用 　 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #38.

  窓岩清治. 救急・集中治療. 2010; 22: 1470-1474. 引用改変 ATⅢは敗血症で消耗性に低下 フィブリノーゲン AT-Ⅲ≦70%でアンチトロンビン製剤投与が適応 日本集中治療医学会専門医テキスト 第3版 , 2019年. 生理的抗凝固を正常化させるイメージ スライド)広島大学病院　演者作成

• #39.

  図師通孝. 日本病院薬剤師会雑誌 2008; 44: 1816-1817.　引用改変 トロンボモデュリン トロンビンによるプロテインＣ活性化の促進 抗凝固作用＋抗炎症作用 日本集中治療医学会専門医テキスト 第3版 , 2019年. スライド)広島大学病院　演者作成

• #40.

  SSCG2021にDIC治療薬の記載はなし… ●RCT…28日死亡率を改善せず アンチトロンビン製剤（KyberSept試験） Warren BL,et al. JAMA. 2001;286(15):1869-78. トロンボモデュリン（SCARLET試験） ※敗血症関連凝固障害の症例が対象 効能・効果：「汎発性血管内血液凝固症（DIC）」 Vincent JL,et al. JAMA. 2019 28;321(20):1993-2002. ➡やはり、DIC治療の原則は原疾患への治療介入… ●サブグループ解析では トロンボモデュリンの有効性が示唆…？ ①APACHEⅡ：24-29・SOFA：13-17 Yoshimura J,et al. Crit Care. 2015 3;19(1):78. ②FDP・Dダイマーが非常に高値 Kudo D,et al. Crit Care. 2021 19;25(1):114. ➡投与タイミングとして考慮できそう スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #41.

  トロンボモデュリンが有効な 表現型のDICが存在するかも…！ 採血所見で自動で判断 感度99％　特異度96% スライド)広島大学病院　演者作成 トロンボモデュリンの効能・効果：「汎発性血管内血液凝固症（DIC）」

• #42.

  ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入 ●DIC治療薬を考慮する場合 出血のリスク低＋採血検査で凝固反応遷延 ●トロンボモデュリン適応群が存在しそう スコアリングで推定できるかも…！ DICの治療 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #43.

  Take home message スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●血小板減少＝DICと安易に決めつけない！ ●DIC診断基準の特徴や使いどころを押さえる！ ・急性期＝早期認知　 ・日本血栓止血学会＝詳細な評価 ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入！ ●DIC治療薬を考慮する場合 　・出血のリスク低＋採血検査で凝固反応遷延 　・有効そうな群(重症度・ツールなど参考)